К патологии опорно-двигательного аппарата относится разрыв заднего рога медиального мениска. Данное повреждение является следствием непрямой травмы нижней конечности. Коленный сустав человека устроен очень сложно. В каждом из них располагается по 2 мениска. Они образованы хрящевой тканью. Они состоят из тела, задних и передних рогов. Мениски необходимы для амортизации, ограничения амплитуды движений и сопоставления поверхностей костей.
Разрывом заднего рога медиального мениска называется разновидность закрытой травмы сустава. Данная патология чаще всего обнаруживается у взрослых людей. У детей подобная травма наблюдается редко. Женщины страдают от этого недуга в 2 раза чаще мужчин. Разрыв нередко сочетается с .
Это наиболее частое повреждение сустава. Сложный разрыв диагностируется преимущественно у людей от 18 до 40 лет. Обусловлено это активным образом жизни. Иногда наблюдается сочетанное повреждение обоих менисков.
Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что нередко подобная травма требует хирургического вмешательства и длительного периода восстановления.
После хирургического лечения больные передвигаются на костылях. Различают полный и неполный разрыв тканей. Известны следующие варианты :
Изолированный разрыв заднего рода диагностируется в 30% всех случаев этой травмы.
В основе развития данной патологии лежит сильное разгибание голени или ее резкий поворот кнаружи. Продольный разрыв обусловлен несколькими причинами. Основными этиологическими факторами являются:
Разрыв заднего рога мениска чаще всего обусловлен непрямой и комбинированной травмой. Обычно это происходит зимой в гололед. Несоблюдение мер предосторожности, спешка, состояние алкогольного опьянения и драки - все это способствует травматизму. Часто разрыв происходит при фиксированном разгибании сустава. С подобной проблемой сталкиваются спортсмены. В группу риска входят футболисты, фигуристы, гимнасты и хоккеисты.
Постоянные повреждения становятся причиной менископатии. Впоследствии при резких поворотах происходит разрыв. Отдельно выделяется дегенеративное повреждение. Оно возникает преимущественно у людей пожилого возраста при повторных микротравмах. Причиной могут стать интенсивные нагрузки во время тренировок или неосторожная трудовая деятельность. Дегенеративный горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска нередко происходит на фоне ревматизма.
Ему способствуют ранее перенесенные ангина и скарлатина. В основе повреждения менисков на фоне ревматизма лежит нарушение кровоснабжения тканей при отеке и других патологических изменениях. Волокна становятся менее эластичными и прочными. Они не в состоянии выдерживать большую нагрузку.
Реже причиной разрыва является подагра. Происходит травматизация тканей кристаллами мочевой кислоты. Коллагеновые волокна истончаются и становятся менее прочными.
Если имеется повреждение заднего рога медиального мениска, то возможны следующие симптомы:
В острый период развивается реактивное воспаление. Интенсивность болевого синдрома определяется . Если он неполный, то симптомы выражены слабо. Клинические признаки сохраняются 2–4 недели. Лоскутный разрыв средней степени тяжести характеризуется острой болью и ограничением разгибания конечности в колене.
Больной человек может ходить. Если не проводится должное лечение, то данная патология становится хронической. Сильная боль в сочетании с отеком тканей характерна для разрыва тяжелой степени. У таких людей могут повреждаться мелкие кровеносные сосуды в области колена. Развивается . В полости коленного сустава накапливается кровь.
Опора на ногу затрудняется. В тяжелых случаях повышается местная температура. Кожа приобретает синюшный оттенок. Коленный сустав становится шаровидным. Через 2–3 недели с момента травмы развивается подострый период. Он характеризуется локализованной болью, выпотом и блокадами. Типичны специфические симптомы Роше, Байкова и Штейман-Брагарда. При дегенеративной форме данной патологии мениска жалобы могут появляться только во время работы.
Лечить линейный разрыв необходимо после уточнения диагноза. Понадобятся следующие исследования:
Дифференциальная диагностика проводится в следующих случаях:
При повреждении заднего рога мениска лечение начинается после оценки состояния тканей сустава. Очень информативна магнитно-резонансная томография. Ее преимуществом является отсутствие лучевой нагрузки. По показаниям проводится артроскопия. Это эндоскопический метод исследования. Осмотр колена может проводиться как с лечебной, так и с диагностической целью. С помощью артроскопии можно визуально оценить состояние коленного сустава. Перед процедурой необходимо сдать ряд анализов. Исследование может проводиться в амбулаторных условиях.
Частичное повреждение мениска требует проведения консервативной терапии. Основными аспектами лечения являются:
Если причиной послужили дегенеративно-дистрофические процессы, то назначаются хондропротекторы. Это лекарства, укрепляющие хрящевую ткань суставов. Они содержат хондроитина сульфат и глюкозамин. К хондропротекторам относятся Артра, Терафлекс, Дона и . Для устранения болевого синдрома назначают НПВС (Ибупрофен, Мовалис, Диклофенак Ретард). Данные лекарства принимаются внутрь и наносятся на кожу в область сустава.
Наружные средства используются после снятия гипса. Больным необходимо соблюдать двигательный покой. Для ускорения заживления медиального мениска проводятся физиопроцедуры (электрофорез, УВЧ-терапия, воздействие магнитными полями). Нередко требуется пункция. В сустав вводится игла. При незначительном количестве крови пункция не проводится.
В ходе процедуры могут вводиться анальгетики и противовоспалительные лекарственные препараты. В тяжелых случаях требуется радикальное лечение. Показаниями к проведению операции являются:
Наиболее часто организуются восстановительные хирургические вмешательства. Полная менискэктомия проводится реже. Обусловлено это тем, что удаление медиального мениска в будущем может привести к развитию деформирующего гонартроза. Для восстановления тканей применяются специальные конструкции. В случае периферических и вертикальных разрывов может проводиться сшивание мениска.
Подобное вмешательство оправдано только в том случае, если отсутствуют дегенеративные изменения хрящевой ткани. Полная менискэктомия может проводиться только при крупном отрыве и выраженном повреждении мениска. В настоящее время широко применяются артроскопические операции. Их преимуществом является меньшая травматичность. После операции назначаются обезболивающие, физиотерапия и гимнастика. До года больным нужно соблюдать покой.
Прогноз при разрыве заднего рога внутреннего мениска колена чаще всего благоприятный. Он ухудшается при выраженном гемартрозе, сочетанном поражении и несвоевременном лечении. После терапии болевой синдром исчезает и восстанавливается объем движений. В некоторых случаях наблюдаются неустойчивость походки и дискомфорт во время ходьбы.
Скопление большого количества крови в коленном суставе при отсутствии должной помощи может стать причиной артроза.
В пожилом возрасте лечение бывает затруднено вследствие невозможности проведения операции. Разрыв рогов медиального мениска можно предупредить. Для этого нужно придерживаться следующих рекомендаций:
Разрыв мениска является очень распространенной патологией у взрослых и подростков. В случае падения или ушиба и болевом синдроме нужно обращаться в травмпункт.
Мениск – это прокладка из ткани хряща в коленном суставе. Выполняет функцию амортизатора, находится между бедренной и большеберцевой костями колена, на которое припадает самая большая нагрузка в опорно-двигательном аппарате. Разрыв заднего рога медиального мениска необратим, так как своей системы кровоснабжения не имеет, питание получает благодаря циркуляции синовиальной жидкости.
Повреждение строения заднего рога медиального мениска дифференцируют по различным параметрам. По степени выраженности нарушения различают:
Учитывая основной причинный фактор, который привел к развитию патологического состояния хрящей коленного сустава, тела латерального мениска различают травматическое и патологическое повреждение заднего рога медиального мениска. По критерию давности перенесенной травмы или патологического нарушения целостности данной хрящевой структуры выделяется свежее и застарелое повреждение заднего рога медиального мениска. Также отдельно выделено комбинированное повреждение тела и заднего рога медиального мениска.
В медицине выделяется несколько видов разрывов менисков:
Разрывы могут быть полными и неполными, изолированными или сочетанными. Наиболее часто встречаются разрывы обоих менисков, изолированные повреждения заднего рога диагностируются реже. Часть внутреннего мениска, которая оторвалась, может оставаться на своем месте или смещаться.
Резкое движение голени, сильный поворот кнаружи является основными причинами повреждения заднего рога медиального мениска. Провоцируется патология следующими факторами: микротравмами, падениями, растяжками, дорожно-транспортными происшествиями, ушибами, ударами. Провоцировать заболевание могут подагра и ревматизм. В большинстве случаев задний рог мениска страдает из-за непрямой и комбинированной травмы.
Особенно много травмированных обращается за помощью зимой, во время гололеда
Травматизму способствуют:
В большинстве случаев разрыв наблюдается во время фиксированного разгибания сустава. Особой опасности подвергаются хоккеисты, футболисты, гимнасты, фигуристы. Частые разрывы нередко приводят к менископатии – патологии, при которой нарушается целостность внутреннего мениска коленного сустава. Впоследствии при каждом резком повороте разрыв повторяется.
Дегенеративное повреждение наблюдается у пожилых пациентов при повторении микротравм, вызываемых сильными физическими нагрузками во время трудовой деятельности или ненормированных тренировок. Ревматизм также может спровоцировать разрыв заднего рога медиального мениска, так как при заболевании нарушается кровообращение тканей при отеке. Волокна, теряя прочность, не могут выдержать нагрузку. Разрыв заднего рога медиального мениска могут спровоцировать ангина, скарлатина.
Характерными признаками разрыва заднего рога являются:
Боль остро проявляется в первые мгновения травмы, продолжается на протяжении нескольких минут. Нередко появлению боли предшествует характерный щелчок в коленном суставе. Постепенно боль утихает, человек может наступать на конечность, хотя делает он это с трудом. При положении лежа, во время ночного сна, боль усиливается незаметно. Но к утру колено так болит, как будто в него воткнули гвоздь. Сгибание и разгибание конечности усиливает болевой синдром.
Проявление отечности наблюдается не сразу, ее можно увидеть через несколько часов после разрыва.
Заклинивание сустава считают основным признаком разрыва заднего рога медиального мениска. Наступает блокада сустава после зажима сепарированной части хряща костьми, при этом происходит нарушение двигательной функции конечности. Данный симптом можно наблюдать и при растяжении связок, что утруждает диагностику патологии.
Внутрисуставное скопление крови обнаруживается при повреждении «красной зоны» хрящевой прослойки, выполняющей амортизационную функцию. По времени развития патологии выделяют:
Если отсутствует блокировка, диагностировать разрыв мениска в остром периоде очень трудно. В подостром периоде можно установить диагноз разрыва мениска на основании проявления локального болевого синдрома, симптомов компрессии, симптомов разгибания. Если разрыв мениска не был диагностирован, при лечении отек, боль, выпот в суставе пройдут, но при малейшей травме, неосторожном движении симптомы проявят себя вновь, что будет означать переход патологии в хроническую форму.
Нередко пациентам выставляют диагноз: ушиб коленного сустава, параменисковая киста или растяжение связок
Рентгенография назначается, чтобы исключить повреждение костей переломов и трещин. Рентген не в состоянии диагностировать повреждение мягких тканей. Для этого необходимо воспользоваться магнитно-резонансной томографией.
Метод исследования не вредит организму, как рентгенография. МРТ дает возможность рассмотреть послойные изображения внутреннего строения колена. Это позволяет не только увидеть разрыв, но и получить информацию о степени его повреждения.
Дает возможность визуализировать ткани колена. С помощью ультразвука определяется наличие дегенеративного процесса, увеличенный объем внутриполостной жидкости.
После получения травмы необходимо сразу придать конечности неподвижность. Самостоятельно лечить пострадавшего от блокировки опасно. Назначенное врачом комплексное лечение включает консервативную терапию, хирургическое вмешательство, реабилитацию.
При частичном повреждении заднего рога медиального мениска 1-2 степени проводят консервативную терапию, включающую медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры. Из физиотерапевтических процедур успешно применяются:
Важно! Во время лечения разрыва заднего рога медиального мениска необходимо обеспечить покой коленного сустава.
Эффективным методом терапии патологии является хирургическое вмешательство. При хирургической терапии врачи нацелены на сохранность органа и его функций. При разрыве заднего рога мениска применяют следующие виды операций:
Современный метод терапии, отличающийся низким показателем травматичности
Если операции проводились с малым объемом вмешательств, для реабилитации потребуется небольшой отрезок времени. Ранняя реабилитация в послеоперационном периоде включает устранение воспалительного процесса в суставе, нормализацию кровообращения, укрепление мышц бедра, ограничение объема движения. Лечебные упражнения разрешается выполнять только по разрешению врача в разных положениях тела: сидя, лежа, стоя на здоровой ноге.
Поздняя реабилитация преследует цели:
Разрыв заднего рога медиального мениска – опасная патология. Для уменьшения степени риска получения травмы следует серьезно относиться к мерам предосторожности: не спешить при движении по ступенькам, тренировать физическими нагрузками мышцы, регулярно проводить профилактический прием хондропротекторов, витаминных комплексов, во время тренировок использовать наколенники. Необходимо постоянно следить за своим весом. В случае травмы следует немедленно вызвать врача.
Строение коленного сустава обуславливает не только стабилизацию колена или его амортизацию при нагрузках, но так же и его подвижность. Нарушение нормальных функций колена вследствие механических повреждений или дегенеративных изменений, приводит скованности в суставе и потери нормальной амплитуды сгибательно — разгибательных движений.
Анатомия коленного сустава различает следующие функциональные элементы:
Надколенник или коленная чашечка, располагающаяся в сухожилиях четырехглавой мышце бедра, отличается подвижностью и служит внешней защитой сустава от боковых смещений большеберцовой и бедренной кости;
Внутренние и наружные боковые связки осуществляют фиксацию бедренной и большеберцовой кости;
Передние и задние крестообразные связки, так же как и боковые связки предназначены для фиксации;
Помимо соединенных в сустав большеберцовой и бедренной кости, в колене различают малоберцовую кость, служащую для осуществления ротации (поворотных движений) стопы;
Мениск - хрящевые пластины в форме полумесяца, предназначенные для амортизации и стабилизации сустава, наличие нервных окончаний позволяет осуществлять функции сигнализирования мозгу о том в каком положении находиться коленный сустав. Различают внешний (латеральный) и внутренний (медиальный) мениск .
Мениски имеют хрящевую структуру , снабженную кровеносными сосудами позволяющими осуществлять питание, а так же сетью нервных окончаний.
По своей форме мениски выглядят в виде пластин, в форме полумесяца, а иногда и диска, в которых различают задний и передний рог мениска , а так же его тело.
Латеральный мениск , так же называемый внешним (наружным) более подвижен вследствие отсутствия жесткой фиксации, это обстоятельство является причиной того, что при механических травмах он смещается, что предотвращает его травмирование.
В отличии от латерального, медиальный мениск имеет более жесткую фиксацию по средствам крепления к связкам, поэтому при травмах, повреждается гораздо чаще, также в большинстве случаев повреждения внутреннего мениска носит комбинированный характер, то есть сочетается с травматизацией иных элементов коленного сустава, в большинстве случаев непосредственно боковых и крестообразных связок, связанных с повреждениями заднего рога мениска .
московский-доктор.рф
Сустав конечности относится к комплексной структуре, где каждый элемент решает определенную задачу. Каждое колено снабжено менисками, разделяющими пополам суставную полость, и выполняют следующие задачи:
Травмирование амортизирующих элементов происходит при различных суставных повреждениях, именно из-за нагрузки, которую принимают на себя эти суставные части. В каждом колене находятся по два мениска, состоящих из хрящевой ткани:
Каждая разновидность амортизирующей пластины образована телом и рогами (задним с передним). Амортизирующие элементы свободно перемещаются во время двигательной активности.
Основные повреждения случаются с задним рогом внутреннего мениска.
Распространенным повреждением хрящевой пластины считается надрыв, полный или неполный. Травмированию часто подвергаются профессиональные спортсмены и танцоры, и чья специальность связана с высокими нагрузками. Травмы случаются у пожилых, и в результате случайных, непредвиденных нагрузок на коленную область.
Повреждение тела заднего рога медиального мениска случается по следующим, основным причинам:
Перечисленные причины приводят к травмам мениска различной тяжести.
Симптоматика при травмировании хрящевых элементов зависит от тяжести повреждения хрящевой ткани. Существуют следующие стадии внутреннего менискового повреждения:
При повреждении медиального мениска, существуют следующие симптомы:
После постановки диагноза, врач решает какую лечебную методику применить.
В зависимости от расположения травмированного участка и общей характеристики повреждения, выделяют разновидности травмирования медиального мениска:
Особенности горизонтального повреждения заднего рога медиального мениска заключается в следующих моментах:
При горизонтальном, частичном повреждении, полость начинает накапливать излишки синовиальной жидкости. Диагностировать патологию можно по УЗИ.
После снятия первых симптомов, для каждого пациента разрабатывается комплекс специальных гимнастических упражнений. Прописываются сеансы физиотерапии и массажа.
Если традиционные методики лечения не дают положительного результата, то показано проведение операционного вмешательства.
На фоне повреждения заднего рога медиального мениска может начаться синовит. Такая патология развивается из-за структурных хрящевых изменений, происходящих в тканях при получении травмы. При разрыве, синовиальная жидкость начинает вырабатываться в большом объеме, и заполняет собой суставную полость.
При развитии синовита (накоплении жидкости), становится все труднее выполнять движения. Если происходит переход к дегенеративному течению патологии, то колено постоянно находится в согнутом положении. В результате развивается мышечный спазм.
Запущенные формы синовита приводят к развитию артрита. Поэтому во время диагностики, симптомы разорванного мениска похожи на хроническое течение артрита.
Если вовремя не заняться лечением синовита, то хрящевая поверхность полностью разрушится. Сустав перестанет получать питание, что приведет к дальнейшей инвалидности.
При любом суставном травмировании, к лечению нужно приступать своевременно, не затягивая. Если отложить обращение в клинику, то травматизация переходит к хроническому течению. Хроническое течение патологии приводит к изменениям в тканевой структуре суставов, и дальнейшей деформации поврежденной конечности.
Лечение при повреждении заднего рога медиального мениска бывает консервативным, либо хирургическим. При лечении подобных травм, чаще обходятся традиционной методикой.
Комплексная, традиционная терапия при травмирвоании внутреннего мениска, включает следующие мероприятия:
На продолжении всего курса лечения, присутствуют болеутоляющие препараты, потому что повреждение связок сопровождается постоянными болевыми ощущениями. Для устранения боли прописывают такие средства, как Ибупрофен, Диклофенак, Парацетамол.
При травмировании мениска, показаниями к проведению хирургически манипуляций служат следующие моменты:
Выполняют следующие разновидности хирургических манипуляций при повреждении заднего рога амортизирующей хрящевой пластины:
Рассмотрим подробнее разновидности хирургического лечения травмы колена.
Суть артротомии сводится к полной резекции поврежденного мениска. Выполняется такая операция в редких случаях, когда суставные ткани, включая сосуды, полностью поражены и не поддаются восстановлению.
Современными хирургами и ортопедами такая методика признана неэффективной, и практически нигде не применяется.
При реставрации мениска, поврежденные края подравниваются таким образом, чтобы была ровная поверхность.
На место поврежденного мениска трансплантируется донорский орган. Такая разновидность операционного вмешательства выполняется не часто, потому что возможно отторжение донорского материала.
Хирургическое лечение этого вида ставит цель восстановить разрушенную хрящевую ткань. Операционное вмешательство такого вида дает положительные результаты, если травма затронула самую толстую менисковую часть, и существует вероятность срастания поврежденной поверхности.
Сшивание выполняется только при свежем повреждении.
Операционное вмешательство с использованием артроскопической методики, считается самым современны и результативным методом лечения. При всех достоинствах во время операции практически исключена травматичность.
Для выполнения операции в суставной полости выполняется несколько надрезов небольшого размера, через которые вводится инструментарий вместе с камерой. Через надрезы, во время вмешательства, подается физиологический раствор.
Методика артроскопии замечательна не только низким травматизмом при проведении, но и тем что можно одновременно увидеть истинное состояние поврежденной конечности. Артроскопию используют и в качестве одного из диагностических методов при постановке диагноза после повреждения мениска коленного сустава.
sustavec.ru
В строении мениска выделяют тело мениска и два рога - передний и задний. Сам по себе хрящ волокнистый, кровоснабжение осуществляется от суставной сумки, поэтому кровообращение довольно интенсивное.
Травма мениска - это самое распространенное повреждение коленного сустава. Колени сами по себе - слабое место в человеческом скелете, ведь ежедневная нагрузка на них начинается с того самого момента, когда ребенок начинает ходить. Очень часто повреждения менисков возникают в ходе подвижных игр, при занятии контактными видами спорта, при слишком резких движениях или при падениях. Еще одна причина разрывов мениска - это травмы коленей, полученные при ДТП.
Лечение разрыва заднего рога медиального мениска может быть оперативным или консервативным.
Консервативное лечение заключается в адекватном обезболивании. При скоплении крови в полости сустава, его пунктируют и откачивают кровь. Если возникает блокада сустава после травмы, то она устраняется. Если возникает разрыв мениска, сочетанный с другими травмами колена, то накладывается гипсовая лонгета, чтобы обеспечить ноге полный покой. В этом случае реабилитация занимает больше одного месяца. Для восстановления функции колена назначается щадящая лечебная физкультура.
При изолированном разрыве заднего рога медиального мениска восстановительный период меньше. Гипс в этих случаях не накладывают, потому что полностью обездвиживать сустав не нужно - это может привести к тугоподвижности сустава.
Если консервативное лечение не помогает, если выпот в суставе сохраняется, то встает вопрос об оперативном лечении. Также показаниями для хирургического лечения является возникновение механических симптомов: щелчки в колене, боли, возникновение блокад сустава с ограничением объема движений.
В наше время проводятся следующие виды операций:
Артроскопическая операция.
Операция проводится через два очень маленьких разреза, через которые вводится артроскоп. В ходе операции удаляется отделившаяся малая часть мениска. Полностью мениск не удаляется, потому что его функции в организме очень важны;
Наложение артроскопического шва мениска.
Если разрыв значительный, то применяется техника наложения артроскопического шва. Эта техника позволяет реставрировать поврежденный хрящ. С помощью одного стежка неполностью отделившаяся часть заднего рога мениска подшивается к телу мениска. Недостаток этого метода в том, что проводить его можно только в первые несколько часов после травмы.
Трансплантация мениска.
Замена мениска донорским производится при полном разрушении хряща своего мениска. Но проводятся такие операции довольно редко, потому что в научном сообществе пока нет единого мнения о целесообразности этой операции.
После проведенного лечения и консервативного, и оперативного необходимо пройти полный курс реабилитации: разрабатывать колено, наращивать силу ноги, тренировать четырехглавую мышцу бедра, чтобы стабилизировать поврежденное колено.
www.kakprosto.ru
Как правило, разрыв мениска преследует футболистов, танцоров и других людей, чья жизнь связана со спортом. Но стоит быть готовым к тому, что болезнь данного рода может настигнуть и вас, поэтому важно знать симптомы и методы лечения.
Разрыв заднего рога медиального мениска это результат травмы, которую могут получить не только спортсмены или чрезмерно активные личности, но и пожилые люди, которые попутно страдают другими заболеваниями, типа артроза.
Так что же такое разрыв мениска? Чтобы в этом разобраться, необходимо знать, вообще, что такое мениск. Данный термин подразумевает под собой особую волокнистую хрящевую ткань, которая отвечает за амортизацию в суставе. Помимо коленного сустава, такие хрящи имеются также в суставах тела человека. Однако именно травма заднего рога мениска считается самой частой и опасной травмой, которая грозит осложнениями и тяжелыми последствиями.
Немного о менисках
Здоровый коленный сустав имеет две хрящевые вкладки, внешнюю и внутреннюю, соответственно, латеральную и медиальную. Обе эти вкладки имеют форму полумесяца. Латеральный мениск плотен и достаточно подвижен, что обеспечивает его безопасность, то есть внешний мениск реже травмируется. Что касается внутреннего мениска, то он ригидный. Таким образом, повреждение медиального мениска является наиболее часто встречающейся травмой.
Сам мениск не прост и состоит из трех элементов это тело, задний и передний рог. Часть данного хряща пронизана капиллярной сеточкой, которая образует красную зону. Данная область является наиболее плотной и находится с краю. Посередине расположена наиболее тонкая часть мениска, так называемая, белая зона, которая полностью лишена сосудов. После получения травмы, важно правильно определить, какая именно часть мениска была разорвана. Лучшему восстановлению подлежит живая зона хряща.
Было время, когда специалисты считали, что в результате полного удаления поврежденного мениска, пациент будет избавлен от всех проблем, связанный с полученной травмой. Однако сегодня доказано, что как внешний, так и внутренний мениски имеют весьма важные функции для хрящей сустава и костей. Мениск амортизирует и защищает сустав и полное его удаление приведет к артрозу.
На сегодняшний день специалисты говорят только лишь об одной явной причине возникновения такой травмы как разрыв заднего рога медиального мениска. Таковой причиной считается острая травма, поскольку еще не любое агрессивное воздействие на коленный сустав может привести к повреждению хряща, отвечающего за амортизацию суставов.
В медицине выделяют несколько факторов, предрасполагающих к повреждению хряща:
энергичные прыжки или бег, выполняемый на неровной поверхности;
кручение на одной ноге, не отрывая конечность от поверхности;
достаточно активная ходьба или долгое сидение на корточках;
травма, полученная при наличии дегенеративных заболеваний суставов;
врожденная патология в виде слабости суставов и связок.
Симптомы
Как правило, повреждение медиального мениска коленного сустава происходит в результате неестественного положения частей сустава в определенный момент, когда случается травма. Или же разрыв происходит из-за защемления мениска между большеберцовой и бедренной костью. Разрыв зачастую сопровождается другими травмами колена, поэтому дифференциальная диагностика временами бывает сложной.
Врачи, советуют людям, которые находятся в зоне риска, знать и обращать внимание на симптомы, свидетельствующие о разрыве мениска. К признакам травмирования внутреннего мениска относят:
болевые ощущения, которые бывают очень резкими в момент травмирования и продолжаются несколько минут. Перед наступлением боли вы можете услышать звук, напоминающий щелчок. Спустя некоторое время острая боль может ослабеть, и вы сможете ходить, хотя делать это будет сложно, через боль. Наутро вы почувствуете боль в колене, будто туда воткнули гвоздь, а при попытке согнуть или разогнуть колено, боль будет усиливаться. После отдыха боль будет понемногу стихать;
заклинивание коленного сустава или другими словами блокада. Данный признак весьма характерен при разрыве внутреннего мениска. Блокада мениска наступает в тот момент, когда оторвавшаяся часть мениска оказывается зажатой между костями, вследствие чего нарушается двигательная функция сустава. Данный признак характерен и при повреждении связок, поэтому истинную причину болей вы сможете узнать только после диагностики колена;
гемартроз. Данный термин подразумевает под собой наличие крови в суставе. Происходит это тогда, когда разрыв происходит в красной зоне, то есть в зоне, пронизанной капиллярами;
отек коленного сустава. Как правило, отек появляется не сразу после травмирования колена.
В наши дни медицина научилась различать острый разрыв медиального мениска от хронического. Возможно, это стало благодаря аппаратной диагностике. При артроскопии обследует состояние хряща и жидкости. Разрыв внутреннего мениска, полученный недавно, имеет ровные края и скопление крови в суставе. В то время как при хронической травме хрящевая ткань разноволокнена, имеется отек от скопления синовиальной жидкости, зачастую при этом оказывается поврежден и близлежащий хрящ.
Разрыв заднего рога медиального мениска необходимо лечить сразу после получения травмы, поскольку со временем незалеченное повреждение перейдет в хроническую стадию.
При несвоевременном лечении формируется менископатия, которая зачастую, практически в половине случаев, приводит к изменениям в строении сустава и, следовательно, к деградации хрящевой поверхности кости. Это в свою очередь, неизбежно приведет к артрозу коленного сустава (гонартрозу).
Консервативное лечение
Первичный разрыв заднего рога мениска необходимо лечить терапевтическими методами. Естественно, случаются повреждения, когда пациенту оказывается нужно экстренное хирургическое вмешательство, однако в большинстве случаев достаточно и консервативного лечения. Лечебные мероприятия при данном повреждении, как правило, включают несколько весьма эффективных этапов (конечно, если болезнь не запущена!):
репозиция, то есть вправление коленного сустава при блокаде. Отлично помогает мануальная терапия, а также аппаратная тракция;
устранение отечности сустава. Для этого специалисты назначают пациенту противовоспалительные препараты;
реабилитационные мероприятия, такие как ЛФК, массаж, физиотерапия;
наиболее длительным, но, в то же время наиболее важным процессом считается восстановление менисков. Обычно пациенту назначаются курсы хондропротекторов и гиалуроновой кислоты, которые проводят по 3-6 месяцев ежегодно;
не стоит забывать и об обезболивающих препаратах, поскольку повреждение заднего рога мениска, как правило, сопровождается сильной болью. Анальгетиков, применяемых для этих целей, много. Среди них, например, ибупрофен, парацетамол, диклофенак, индометацин и многие другие лекарственные средства, дозировку
Будьте здоровы!
subscribe.ru
Мениск – это часть коленного сустава, защищающая костную ткань от трения и закрепляющая сустав изнутри. Мениски расположены между костными эпифизами колена, стабилизируют его положение.
Рогами мениска называются отростки из соединительной ткани, закрепляющие форму коленного сустава. Они не дают поменяться положению костей относительно друг друга. Между рогами, крайними частями мениска, находятся более плотные участки – это тело хряща.
Медиальный мениск фиксируется рогами на кости, он расположен с внутренней стороны нижней конечности. Латеральный располагается в наружной части. Латеральный мениск в большей степени отвечает за подвижность. Поэтому его повреждения происходят реже. А вот медиальный стабилизирует суставное сочленение и не всегда выдерживает натяжение.
Разрывы менисков – это 4 из 5 случаев всех травм коленного сустава. В большинстве случаев они происходят из-за слишком сильных нагрузок или резких движений.
Иногда сопутствующим фактором риска становятся дегенеративные процессы хрящевой ткани сустава. Артроз колена повышает вероятность травматического повреждения. Сюда же относится лишний вес, отсутствие привычки связок к нагрузкам.
Не всегда разрыв происходит мгновенно из-за слишком сильной нагрузки, ударов и падений. Иногда он развивается на протяжении долгого времени. Симптомы могут в этой ситуации как присутствовать, так и отсутствовать. Однако если хрящевое соединение не лечить, рано или поздно его края разорвутся.
Разновидности травм:
Повреждение переднего рога развивается в целом по той же схеме, что и заднего:
Передний рог рвется чаще заднего, так как он несколько менее толстый. В большинстве случаев повреждение продольного типа. Кроме того, разрывы более сильные и чаще образуют лоскуты хрящевой ткани.
Основным признаком разрыва мениска является сильная боль в коленном суставе. При разрыве заднего рога боль локализована главным образом в подколенной области. Если с ощутимым давлением потрогать колено, боль резко усиливается. Двигаться практически нет возможности из-за болевых ощущений.
Понять, что произошел разрыв, проще всего при попытках движения. Самые сильные боли возникают, если пострадавший пытается разогнуть нижнюю конечность либо осуществлять другие движения голенью.
После повреждения симптомы меняются в зависимости от того, сколько времени прошло. Первый месяц-полтора боли довольно сильные. Если пациент при этом не потерял возможность ходить, при малейших нагрузках боли будут усиливаться. Кроме того, даже обычная ходьба будет сопровождаться неприятными звуками, мениск будет трещать.
Коленный сустав будет отекать и потеряет стабильность. Из-за этого врачи могут посоветовать не вставать на ноги, даже если физически пострадавший на это способен.
Если разрыв имеет не травматическую, а дегенеративную природу, симптомы становятся хроническими. Болевые ощущения здесь менее выражены и проявляются в основном во время напряжения. Иногда болезненность развивается не сразу, и пациент долгое время не посещает врача. Это может привести к острому травматическому нарушению целостности сустава.
Чтобы диагностировать травму, врач может использовать следующие специфические симптомы:
Классификация состояния коленного хряща по Stoller:
Если очевидны симптомы третьей степени тяжести, нужно оказать доврачебную помощь и вызвать скорую. До того как приедут врачи, нужно не давать пострадавшему двигаться. Чтобы облегчить боль и избежать сильных отеков, следует приложить холод.
Когда специалисты скорой помощи прибудут, они сделают укол болеутоляющих средств. После этого появится возможность, не мучая пострадавшего, наложить временную шину.
Это необходимо, чтобы иммобилизовать коленное сочленение и не дать повреждению усугубиться. Возможно, понадобится дренировать жидкость и кровь из суставной полости. Процедура довольно болезненная, но необходимая.
Как лечить, зависит от силы разрыва и локализации. Первоочередная задача врача состоит в выборе между консервативной терапией и хирургической.
Если края хряща порвались, а лоскуты заблокировали движение, потребуется хирургическая операция. Без нее не обойтись также, если нарушено положение костей относительно друг друга, или мениск раздавлен.
Хирург может провести следующие воздействия:
Во время операции делается надрез кожи. Через него вводят дренирующую трубку, источник света и эндоскопический объектив. Эти устройства помогают сделать операцию менее травматичной.
Все манипуляции с мениском, включая удаление, проводятся тонкими инструментами, вводимыми через разрез. Это обеспечивает не только меньшую «кровавость» операции, но и в принципе делает ее возможной. Область заднего рога труднодостижима, и только таким образом можно воздействовать на нее.
Консервативная терапия и реабилитация после хирургического вмешательства может включать:
Повреждение наружного мениска коленного суставаCодержание статьи: classList.toggle()">развернуть
Медиальный (внутренний) мениск в современной медицинской интерпретации представляет собой внутреннюю хрящевую прокладку, выполняющую роль своеобразного амортизатора в суставе и стабилизирующую обозначенную структуру в целом.
Повреждение мениска коленного сустава является достаточно распространенным явлением, которое провоцирует различные дегенеративно-дистрофические процессы соответствующей структуры, что приводит к частичному разрушению, а иногда и полному отрыва тела либо рогов хрящевого компонента.
Медиальный мениск в целом травмируется реже, чем латеральный, однако практически всегда патология сопровождается различными осложнениями, например, поражением связочного аппарата, сухожилий, внутрисуставной сумки.
Одной из распространенных классификаций степеней разрыва внутреннего мениска коленного сустава является градация по Stoller.
Данная методика относится к мониторингу состояния хрящевой структуры путём проведения магнитно-резонансной томографии. Основные принципы классификации исходят из техники проведения МРТ в виде послойного сканирования в индукционном магнитном поле.
В общем случае степени повреждения мениска классифицируются исходя из критерия выраженности степени тяжести разрушения хрящевой ткани по появлению интенсивности изменения светимости во время процесса диагностики, что указывает на наличие хронических дегенеративных или острых патологических процессов.
Нулевая степень соответствует отсутствию патологических изменений при проведении МРТ диагностики (норма). Если диагностом установлена нулевая степень повреждения мениска, то это указывает на отсутствие каких-либо патологий вышеозначенной хрящевой структуры, либо они столь незначительны, что не визуализируются современными методика исследования.
В целом 1 степень соответствует незначительной травме. На МРТ диагност видит небольшой единичный строго локализованный очаг сигнала повышенной интенсивности, который не достигает поверхности хряща. В данной ситуации травма может легко излечивается стандартными методиками консервативной терапии и правильной краткосрочной реабилитацией.
В целом соответствует повреждению медиального мениска средней степени тяжести. В рамках проведения МРТ визуализируется линейный сигнал повышенной интенсивности, не достигающий поверхности хрящевой структуры.
При этом таких очагов может быть несколько, в различных проекциях видны фрагментарные нарушение целостности хрящевой ткани без дистрофии общей анатомической структуры.
В подобных ситуациях первоначально проводят консервативную терапию. При отсутствии эффективности мероприятий врачом может быть рекомендовано оперативное вмешательство, а также длительная реабилитация вплоть до полного восстановления работоспособности мениска.
Разрыв медиального мениска коленного сустава 3 степени наиболее тяжелая степень повреждения. Связана с системным нарушением анатомической структуры, в частности отрывом хрящевых тканей. На МРТ проявляется как выраженное системное появление линейного сигнала повышенной интенсивности, достигающего хрящевой ткани.
При этом зачастую патологию сопровождает смещение части внутреннего мениска, а также надрыв отдельных крестообразных связок с формированием иных негативных осложнений.
Похожие статьи
Как показывает современная клиническая практика, при разрыве заднего рога внутреннего мениска коленного сустава у пострадавшего быстро появляется острая боль непосредственно после получения травмы. При этом коленный сустав существенно увеличивается в размерах за счёт объемной отечности.
При разрывах 3 степени тяжести может формироваться блокада колена в целом, соответственно сустав заклинивает в одном положении без возможности сгибания либо разгибания нижней конечности.
Пострадавший с трудом передвигается, зачастую не может сделать это самостоятельно. При этом случае нахождения ноги изначально в согнутом положении болевой синдром проявляется достаточно слабо, однако в случае разгибании конечности боль усиливается многократно, а также слышится характерный звук щелчка.
При отсутствии необходимого лечения через несколько недель после получения травмы в структуре коленного сустава появляется уплотнения, выявляемые простой пальпацией. Вышеописанные признаки относятся к острым состояниям травматического характера.
При хронических повреждениях медиального мениска базовым симптомом является исключительно болевой синдром в суставе, зачастую ноющий.
Но усиливается при физических нагрузках на нижнюю конечность. В случае наличия хронических повреждений внутреннего мениска больной может жаловаться на частую блокаду сустава и регулярную отечность колена, вызванную воспалительными процессами околосуставной сумки.
Существует достаточно большое количество различных видов разрывов медиального мениска, при этом для их конкретного обозначения используется градация как по непосредственному объемному расположению патологии в виде частичного надрыва либо полного разрыва, так и характеру проблемы, которые включает себя продольные, радиальные, горизонтальные, лоскутные и иные виды деструкций.
Под термином горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска современные диагносты подразумевает классическое нарушение целостности вышеобозначенной внутренней структуры в центральной части хрящевой ткани параллельно по соотношению с основной плоскостью соответствующего мениска. В рамках этой проблемы формирующаяся деструкция отделяет верхнюю и нижнюю части компонента.
При этом в рамках сообщения с периферическими краями плоскостей в сам разрыв может затекать синовиальная жидкость и провоцировать формирование временных и постоянных кист.
Как показывает современная клиническая практика, в 9 из 10 случаев горизонтальный разрыв внутреннего мениска коленного сустава сочетается с последними указанными видами патологий, а в ряде ситуаций их удаление требует хирургического вмешательства.
Стандартные протоколы лечения горизонтального разрыва заднего рога медиального мениска могут включать в себя помимо возможного оперативного вмешательства также консервативную терапию, физиопроцедуры, массаж и ЛФК. Последние три рекомендованы в рамках реабилитационного периода.
Под термином продольный разрыв заднего рога медиального мениска современные диагносты подразумевает развитие соответствующей патологии не в центральной части хрящевой структуры, а на её краях.
Как показывает практика, подобные виды проблем имеют смазанную симптоматику, диагностируются только при помощи магнитно-резонансной томографии.
Длина линии разрыва обычно незначительна и патология при отсутствии осложнений не требует активного хирургического вмешательства. Основной упор в лечении делается на консервативную терапию, включающую в себя приём:
При этом в качестве дополнения иногда используются малоинвазивные методики внутрисуставного введения тромбоцитарной массы. Последняя является комплексным биологическим препаратом из физраствора и взвеси донорских тромбоцитов. Подобные системы является факторами роста и индукция процесса регенерации соединительных и хрящевых тканей.
Под термином линейный разрыв заднего рога медиального мениска профильные специалисты подразумевают наличие патологии без разветвленной структуры. Деструктивные изменения единичны и легко визуализируются в рамках проведения МРТ как локальные очаговые сигналы повышенной интенсивности, не достигающие непосредственно поверхности хрящевой ткани.
В большинстве случаев подобные патологии не требуют хирургического вмешательства и установки имплантата.
Достаточно эффективной выступает консервативная терапия в комбинации с базовыми реабилитационными мерами в виде физиопроцедур, комплексов ЛФК и массажа с параллельным приемом:
Разрыв медиального мениска по типу ручки лейки является достаточно сложным структурным патологическим видоизменением хрящевой ткани, которая затрагивает преимущественный объём мениска. Достаточно длинная и широкая линия разрыва затрагивает аваскулярные, сосудистые переходные зоны мениска.
Это в свою очередь создает необходимость активного хирургического вмешательства, поскольку консервативная терапия не дает положительных перспектив в подавляющем большинстве ситуаций.
Сложность подобного вида травмы усугубляется также невозможностью проведения современной малоинвазивной хирургической практики с использованием артроскопа.
В большинстве случаев требуется классическая операция с раскрытием полости сустава и соответственно хирургией разнообразных осложнений. Также стоит учитывать, что стандартная пластика при разрывах медиального мениска по типу ручки лейки неэффективна , поэтому единственным способом сохранения работоспособности структуры в целом остаётся трансплантация биоматериала с использованием искусственного протеза либо донорской структуры.
Комплексный разрыв заднего рога медиального мениска сочетает в себе основные признаки как горизонтальных, так и вертикальных разрывов, часто с отдельными проявлениями продольных и радиальных деструкций. Комплексные разрывы чаще всего начинаются от свободного кроя хрящевой структуры и проходят вплоть до основного тела компонента.
Практически всегда лечение при комбинированном разрыве заднего рога медиального мениска требует проведения достаточно сложного хирургического вмешательства.
При этом в случае наличия линии разрыва длиной более 20 миллиметров с расстоянием от капсулы более 3 миллиметров шансы на благоприятный исход хирургического вмешательства достаточно невысоки.
В этом случае единственным методом восстановления работоспособности является донорская трансплантация мениска , эффективность которой достигает 50% при наличии вышеописанных неблагоприятных факторов.
Лоскутный разрыв медиального мениска встречаться исключительно на теле внутренний хрящевой структуры. Патология расположена между средней и задней частью хрящевого компонента, при этом размеры самого разрыва небольшие.
Оторванная часть мениска часто попадает в пространство между суставными поверхностями и создает предпосылки к полной блокаде сустава.
При незначительных размерах повреждения эффективна консервативная терапия, однако если лоскут достаточно большой, то необходимо хирургическое вмешательство с иссечением оторванной части.
Ещё одной особенностью лоскутного разрыва медиального мениска является большая сложность в её выявлении методами магнитно-резонансной томографии. В большинстве случаев для подтверждения диагноза требуется осуществление артроскопии с прямым визуальным осмотром суставной полости и его элементов.
Дегенеративный разрыв медиального мениска коленного сустава является хронической формой патологии, представляющей собой разрастание соединительных тканей хрящевой структуры. Подобные образования могут диагностироваться как на рогах мениска, так и в центральной его части.
Дегенеративный разрыв заднего рога медиального диска является комплексной и достаточно сложной патологией хронического характера, которая выражается в массивном размножении соединительных тканей хрящевой структура.
Сама проблема развивается на фоне ряда негативных обстоятельств, например наличия предшествующих травм хрящевой ткани , которые не были качественно пролечены, различных проблем опорно-двигательного аппарата по типу артритов и артрозов и прочее.
При отсутствии необходимой терапии хрящевые структуры заменяется уплотнениями и не свойственными соединительными тканями, провоцируя не только утолщения структуры хрящевого компонента, но и повторные разрывы нелинейного характера, сопровождающиеся влиянием ряда неблагоприятных факторов.
Консервативная терапия в этой ситуации малоэффективна, однако на стадии обострения проводить хирургическое вмешательство при дегенеративных разрывах заднего рога медиального диска запрещено.
Лечение дегенеративного разрыва заднего рога медиального мениска производится по индивидуальной терапевтической схеме , разрабатываемой травматологом, ортопедом или же хирургом. В ряде ситуаций может потребоваться хирургическое вмешательство с осуществлением резекции, пластики или полной замены мениска на имплантат.
Чаще всего при частичных разрывах заднего рога медиального мениска формируются радиальные или же поперечные формы патологии. Линии разрыва проходят перпендикулярно основной оси хрящевой структуры. При этом преимущественная локализация разрыва создает предпосылки необходимости проведение визуализации наличия патологии в коронарной проекции (МРТ).
В подавляющем большинстве случаев частичный разрыв заднего рога медиального диска можно вылечить методами консервативной терапии:
В перечень основных диагностических мероприятий входят следующие процедуры:
Как показывает современная диагностическая практика в норме мениск на МРТ напоминает два треугольника, смотрящие друг на друга. Наиболее важные признаки, которые свидетельствуют о наличии патологии – это локальные нарушения структуры с повышением интенсивности сигнала и изменения базовой формы компонента.
При этом градация тяжести проблемы осуществляется по четырём степеням. В рамках проведения мероприятия можно не только обнаружить базовые патологии в виде линейных разрывов, но также выявить разрывы сложного характера, объединяющие в себе признаки нескольких подтипов травм.
Процедура лечения разрыва заднего рога медиального мениска коленного сустава представляет собой целый комплекс мероприятий, горизонтальный разрыв внутреннего мениска
При легких и средних степенях травма медиального мениска и наличия соответствующего квалифицированного лечения риск развития различных осложнений минимален либо отсутствует вовсе. Тяжёлые степени патологии часто сопровождаются вторичными негативными последствия в среднесрочной перспективе. Наиболее типичные последствия разрыва внутреннего мениска коленного сустава:
Особенность коленного сустава в том, что он легко приспосабливается к нетипичным для него условиям. Травма, повреждения, разрывы мениска, образование трещин в хряще - все это вызывает острую боль лишь поначалу. Потом симптомы стихают, из-за чего пациенту кажется, что все прошло. К врачу он не торопится, продолжая жить обычной жизнью. Именно поэтому застарелый разрыв мениска - довольно частый диагноз. Другая причина этого состояния - неверная диагностика. Если выраженных симптомов нет, а грамотного обследования не проводилось, то травму принимают за обычное растяжение или ушиб, из-за чего назначается неэффективное лечение. Оно лишь временно снимает симптомы, не устраняя самого заболевания.
Поскольку человек привыкает к ноющей боли в колене, он может и не замечать характерных симптомов. На застарелое повреждение мениска указывают:
Если лечения по-прежнему не оказывается, то постепенно разрушается суставной хрящ, что неизменно приводит к посттравматическому артрозу. Восстановить сустав в таких случаях почти невозможно. Человек утрачивает способность нормально ходить, пользуется тростью или инвалидной коляской.
Поскольку менисков в коленном суставе два, встречаются разрывы внутреннего (медиального) и наружного (латерального). Для каждого характерна своя симптоматика. Чаще диагностируют застарелое повреждение медиального мениска коленного сустава. Это связано с тем, что он мене подвижен и больше подвержен травмам. Разрывы возможны в разных местах хряща:
Также необходимо установить причину, приведшую к травме. От этого будет зависеть лечение патологии. Различают травматические разрывы и дегенеративные. Вторые развиваются на фоне уже имеющихся заболеваний сустава и вызваны ослаблением хрящевой структуры. Как правило, они возникают у пожилых людей на фоне общего ослабления опорно-двигательного аппарата.
Старая травма мениска лечится консервативно и хирургически. В первом случае предполагается набор традиционных мер, позволяющих восстановить двигательные функции сустава, обеспечить его подвижность. Это подразумевает:
Далеко не всегда эти методики оказываются эффективными, поскольку за долгое время хрящ «привыкает» к своему состоянию. Особенно тяжело консервативным способом вылечить застарелый разрыв заднего рога медиального мениска. Здесь многое зависит от размеров повреждения и серьезности травмы. Скорее всего, придется носить фиксирующую повязку и регулярно принимать необходимые лекарства. Восстановление сустава - процесс долгий и может растянуться на 1-1,5 года.
Операция назначается, если устранить консервативным путем повреждения невозможно. Сегодня хирургическое вмешательство в большинстве случаев проводится с помощью артроскопии, которая характеризуется быстрым реабилитационным периодом и малым количеством осложнений. Также популярны эндоскопическая операция (ходить и двигать коленом можно почти сразу же) и открытые операции. Последняя сопряжена с высокой травматичностью и проводится только при отсутствии альтернатив.
Во время хирургической операции врач совершаются разные процедуры:
Если застарелая травма мениска лечится хирургическим способом, то эффект заметен сразу же после реабилитационного периода. Однако пациенту рекомендуют какое-то время воздерживаться от больших физических нагрузок. Восстановительный период предполагает прием лекарств и выполнение простых упражнений.
www.menisk-kolena.ru
Менисками колена называют хрящевые образования, находящиеся в полости сустава, служащие амортизаторами движения, стабилизаторами, защищающими суставный хрящ. Всего менисков два, внутренний (медиальный) и внешний (латеральный) мениск. Повреждение внутреннего мениска коленного сустава происходит гораздо чаще, в связи с его меньшей подвижностью. Повреждение мениска проявляется в виде ограничения подвижности, болей в колене, а в застарелых случаях – это может быть и развитие артроза коленного сустава.
Резкая режущая боль, отек сустава, затрудненные движения конечностями и болезненные щелчки свидетельствуют о том, что мениск поврежден. Эти симптомы возникают сразу после травмы и могут свидетельствовать и о других повреждениях суставов. Более достоверные симптомы повреждения мениска проявляются через 2-3 недели после повреждения. При таких травмах больной чувствует локальную боль в суставной щели, происходит скапливание жидкости в суставной полости, «блокада» колена, слабость мышц передней поверхности бедра.
Достовернее признаки повреждения мениска определяются с помощью специальных тестов. Существуют тесты на разгибание суставов (Ланды, Байкова, Роше и др.), при определенном разгибании сустава ощущаются болевые симптомы. Техника ротационных тестов основана на проявлении повреждения при прокручивающих движениях суставов (Брагарда, Штеймана). Так же диагностировать повреждение мениска можно с помощью симптомов компрессии, медиолатеральных тестов и МРТ.
Повреждение мениска предусматривает разное лечение, в зависимости от тяжести и вида травмы. При классическом типе избавления от недугов можно выделить основные виды воздействия, применяемые при любых повреждениях.
В первую очередь стоит снять боль, поэтому для начала больному ставят обезболивающий укол, после чего берут пункцию сустава, удаляют из суставной полости скопившуюся кровь и жидкость, и по надобности устраняют блокаду суставов. После данных процедур суставу необходим покой, для создания которого накладывается повязка из гибса, либо тутор. В большинстве случаев достаточно 3-4 недель иммобилизации, но в тяжелых случаях срок может доходить и до 6 недель. Рекомендуется местно прикладывать холод, нестероидные препараты, снимающие воспаление. Позже можно добавить лечебную физкультуру, ходьбу со средствами поддержки, различные виды физиотерапии.
Оперативное вмешательство рекомендуется в тяжелых случаях, таких как застарелое повреждение мениска. Одним из популярнейших методов хирургического воздействия на сегодняшний день является артроскопическая операция. Такой вид оперативного вмешательства стал популярен благодаря бережному отношению к тканям. Операция представляет собой резекцию только поврежденной части мениска и отшлифовки дефектов.
При таких повреждениях как разрыв мениска, операция производится закрыто. Через два отверстия в сустав вводится артроскоп с инструментами для изучения повреждения, после чего принимается решение о частичной резекции мениска или же возможности его зашить. Стационарное лечение длится около 1-3 дней, благодаря малой травматичности данного вида операции. На восстановительном этапе рекомендуются ограниченные физические нагрузки до 2-4 недель. В особых случаях рекомендуется ходьба со средствами поддержки и ношение наколенника. С первой же недели можно уже начинать реабилитационную физкультуру.
Самым распространенным повреждением коленного сустава является разрыв внутреннего мениска. Различают травматические и дегенеративные разрывы менисков. Травматические возникают в основном у спортсменов, молодых людей в возрасте 20-40 лет, при отсутствии лечения они трансформируются в дегенеративные разрывы, которые в большей степени проявляются у пожилых людей.
Исходя из локализации разрыва, выделяют несколько основных типов разрыва менисков: разрыв, напоминающий по форме ручку лейки, поперечный разрыв, продольный разрыв, лоскутный разрыв, горизонтальный разрыв, повреждение переднего или заднего рога мениска, паракапсуярные повреждения.
Рассмотрим разрыв заднего рога медиального мениска. Разрывы такого типа происходят чаще всего, так как большая часть продольных, вертикальных разрывов и разрывов в форме ручки лейки начинается с разрыва заднего рога мениска. При длинных разрывах существует большая вероятность того, что часть порванного мениска будет препятствовать движению сустава и причинять болезненные ощущения, вплоть до блокады сустава. Комбинированный тип разрывов мениска происходит, охватывая несколько плоскостей, а чаще всего локализуется в заднем роге мениска коленного сустава и в основной массе возникает у пожилых людей, обладающих изменениями в менисках дегенеративного характера. При повреждениях заднего рога медиального мениска, не приводящих к продольному отщеплению и смещению хряща, больной постоянно чувствует угрозу блокады сустава, но она так и не наступает. Не так часто происходит разрыв переднего рога медиального мениска.
Разрыв заднего рога латерального мениска происходит в 6-8 раз реже медиального, но несет не меньше негативных последствий. Приведение и внутренняя ротация голени служат основными причинами, вызывающими разрыв наружного мениска. Основная чувствительность при такого рода повреждениях приходится на наружную сторону у заднего рога мениска. Разрыв дуги латерального мениска со смещением в большинстве случаев приводит к ограничению движений в конечном этапе разгибания, а иногда вызывает и блокаду сустава. Разрыв латерального мениска распознается по характерному щелканью во время ротационных движений сустава вовнутрь.
При таких повреждениях как разрыв мениска коленного сустава симптомы могут быть довольно разные. Существует острый и хронический, застарелый разрыв мениска. Основным признаком разрыва является блокада сустава, при отсутствии которой довольно сложно определить разрыв медиального мениска или латерального в острый период. Спустя некоторое время, в подострый период, разрыв можно идентифицировать по инфильтрации в области суставной щели, локальной боли, а так же с помощью болевых тестов, подходящих для любых видов повреждений мениска коленного сустава.
Основной симптом разрыва мениска — это болезненные ощущения при прощупывании линии суставной щели. Разработаны специальные диагностические тесты, такие как проба Эпли и проба Мак-Марри. Проба Мак-Марри производится двумя видами.
В первом варианте больного кладут на спину, сгибают ногу до угла около 90° в коленном суставе и тазобедренном. После чего одной рукой обхватывают колено, а второй рукой производят ротационные движения голени сначала наружу, а затем внутрь. При щелчках или треске можно говорить об ущемлении поврежденного мениска меж суставными поверхностями, такая проба считается положительной.
Второй же вариант пробы Мак-Марри называется сгибательным. Производится он так: одной рукой обхватывают колено как и в первой пробе, затем ногу в колене сгибают до максимального уровня; после чего, голень вращают наружу для выявления разрывов внутреннего мениска. При условии медленного разгибания коленного сустава примерно до 90°и ротационных движениях голенью при разрыве мениска больной будет испытывать болевые ощущения на поверхности сустава с задней внутренней стороны.
При проведении пробы Эпли, больного кладут на живот и сгибают ногу в колене, образовывая угол 90°. Одной рукой нужно надавить на пятку больному, а другой в это же время вращать стопу и голень. При возникновении болевых ощущений в суставной щели, пробу можно считать положительной.
Разрыв мениска лечится как консервативным, так и хирургическим путем (резекция мениска, как полная, так и частичная и его восстановление). С развитием инновационных технологий все большую популярность приобретает трансплантация мениска.
Консервативный вид лечения в основном применяется для заживления небольших разрывов заднего рога мениска. Такие повреждения зачастую сопровождаются болевыми ощущениями, но к ущемлению хрящевой ткани между суставными поверхностями не приводят и не вызывают щелчков и ощущения переката. Такой вид разрывов свойственен стабильным суставам. Лечение заключается в освобождении от таких видов спортивных занятий, где не обойтись без быстрых рывков от защитника и движений, оставляющих одну ногу на месте, такие занятия ухудшают состояние. У пожилых людей такое лечение приводит к более положительному результату, так как причиной симптоматики у них зачастую служат дегенеративные разрывы и артрит. Небольшой продольный разрыв медиального мениска (менее 10 мм), разрыв нижней или верхней поверхности, не проникающий на всю толщину хряща, поперечные разрывы не больше 3 мм зачастую заживают самостоятельно либо никак не проявляются.
Так же разрыв мениска лечение предусматривает еще одним способом. Зашивание изнутри наружу. Для данного вида лечения используются длинные иглы, которые проводят перпендикулярно линии повреждения из суставной полости к внешней стороне крепкого капсульного участка. При этом швы накладываются один за другим достаточно плотно. Это является одним из основных преимуществ способа, хотя и повышает уровень риска повреждения сосудов и нервов при выведении иглы из суставной полости. Данный метод идеально подходит для лечения разрыва заднего рога мениска и разрыва, идущего от тела хряща к заднему рогу. При разрыве переднего рога могут возникать трудности в проведении игл.
В случаях, когда происходит повреждение переднего рога медиального мениска правильнее использовать метод зашивания снаружи внутрь. Данный способ более безопасен для нервов и сосудов, иглу в таком случае проводят через разрыв мениска с внешней стороны коленного сустава и далее в суставную полость.
Бесшовное скрепление мениска внутри сустава набирает все больше популярности с развитием технологий. Процедура занимает мало времени и проходит без участия таких сложных аппаратов как артроскоп, но на сегодняшний день не дает и 80 % шанса заживления мениска.
Первыми показаниями к хирургическому вмешательству являются выпот и боль, которые невозможно устранить путем консервативного лечения. Трение во время движений или блокада сустава так же служат показателями к операции. Резекция мениска (менискэктомия) раньше считалась безопасным вмешательством. Благодаря последним исследованиям стало известно, что в большинстве случаев менискэктомия приводит к артриту. Этот факт повлиял на основные методы лечения таких повреждений, как разрыв заднего рога внутреннего мениска. В наши дни большей популярностью стало пользоваться частичное удаление мениска и отшлифовка деформированных частей.
Успех восстановления после таких травм как повреждение латерального мениска и повреждение медиального мениска зависит от многих факторов. Для скорейшего выздоровления важны такие факторы как давность разрыва и его локализация. Вероятность полного восстановления снижается при слабом связочном аппарате. Если возраст больного не больше 40 лет, то он имеет больше шансов на выздоровление.
sustavzdorov.ru
Медиальный мениск меняет форму при перемещениях, потому походка людей такая плавная, пластичная. Коленные суставы имеют 2 мениска:
Сам мениск медики подразделяют на 3 части:
Внутренняя часть различается тем, что у нее нет собственной системы кровоснабжения, однако, т.к. питание все равно должно быть, то оно осуществляется благодаря постоянной циркуляции суставной синовиальной жидкости.
Такие необычные свойства ведут к тому, что если случится травма заднего рога мениска, то, к сожалению, она чаще всего неизлечима, потому что ткани не могут восстанавливаться. Да еще разрыв заднего рога медиального мениска затруднительно определить. И если возникают подозрения именно на такой диагноз, необходимы срочные исследования.
Чаще всего правильный диагноз возможно узнать при помощи магнитно-резонансной томографии. Но и с помощью разработанных тестов, которые основаны на разгибании суставов, прокручивающихся движениях, а также ощущении боли, можно определить заболевание. Их очень много: Роше, Ланды, Байкова, Штеймана, Брагарда.
Если произошло повреждение заднего рога медиального мениска, появляется резкая боль, а в области колена начинается сильный отек.
Когда произошел горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска, невозможно спуститься по лестнице из-за сильной боли. Если произошел частичный надрыв мениска, двигаться почти невозможно: оторванная часть свободно болтается внутри сустава, при малейшем движении отдавая болью.
Если же чувствуются не такие болезненные звуки щелчков, значит, разрывы произошли, но они небольшого размера. Когда же разрывы занимают большую площадь, то оторванная часть мениска начинает движение в центр поврежденного сустава, в результате происходит блокировка движения колена. Происходит переклинивание сустава. Когда произошел разрыв заднего рога внутреннего мениска, согнуть колено практически нельзя, а больная нога не сможет выдержать груз от тела.
Если произошел разрыв мениска коленного сустава, то появятся такие симптомы:
Как правило, случается дегенеративный разрыв заднего рога мениска в колене у людей предпенсионного возраста вследствие возрастных изменений ткани хряща или у спортсменов, у которых нагрузка приходится в основном на ноги. Даже резкое неловкое движение может повлечь разрыв. Очень часто разрывы дегенеративной формы приобретают затяжной хронический характер. Симптомом дегенеративного разрыва служит наличие тупой ноющей боли в области колена.
Чтобы лечение принесло пользу, нужно правильно определить степень тяжести болезни и вид травмы.
Но прежде всего, когда произошло повреждение, необходимо унять боль. В этом случае помогает обезболивающий укол и таблетки, которые уменьшат воспаление, помогут и холодные компрессы.
Нужно быть готовым к тому, что врачи возьмут пункцию сустава. Затем необходимо суставную полость очистить от скопившихся там крови и жидкости. Иногда даже приходится применять блокаду суставов.
Данные процедуры для организма носят стрессовый характер, и после них суставам нужен покой. Чтобы суставы не тревожить и зафиксировать положение, хирург накладывает гипс или тутор. Во время реабилитационного периода помогут восстановиться физиотерапия, фиксирующие наколенники, нужно будет заняться лечебной физкультурой и ходьбой с различными средствами поддержки.
Незначительные повреждения заднего рога латерального мениска или разрыв переднего рога неполный можно лечить консервативным методом. То есть понадобятся противовоспалительные лекарства, а также обезболивающие, процедуры мануальной и физиотерапии.
Как осуществляется лечение повреждения? Как правило, обычно не избежать оперативного вмешательства. Особенно если это застарелый медиальный мениск коленного сустава. Перед хирургом стоит задача: поврежденный мениск ушить, но если повреждения слишком серьезные, придется его удалить. Популярное лечение — это артроскопическая операция, благодаря которой сохраняются целые ткани, производится лишь резекция поврежденных частей и корректировка дефектов. В результате после операции очень редко случаются осложнения.
Проходит вся процедура так: вводится в сустав сквозь 2 отверстия артроскоп с инструментами, чтобы вначале определить повреждение, его протяженность. При разрывах заднего рога мениска с затрагиванием тела бывает, что оторванный фрагмент смещается, вращаясь по своей оси. Его сразу возвращают на место.
Затем совершают неполное выкусывание мениска. Это нужно сделать у основания заднего рога, оставляется тонкая «перемычка», чтобы не происходило смещение. Следующая стадия — отсечение оторванного фрагмента от тела либо переднего рога. Части мениска затем нужно придать первоначальную анатомическую форму.
Необходимо будет провести время в стационаре под наблюдением врача и пройти реабилитационное восстановление.
sustavlife.ru
Как правило, разрыв мениска преследует футболистов, танцоров и других людей, чья жизнь связана со спортом. Но стоит быть готовым к тому, что болезнь данного рода может настигнуть и вас, поэтому важно знать симптомы и методы лечения.
Разрыв заднего рога медиального мениска это результат травмы, которую могут получить не только спортсмены или чрезмерно активные личности, но и пожилые люди, которые попутно страдают другими заболеваниями, типа артроза.
Так что же такое разрыв мениска? Чтобы в этом разобраться, необходимо знать, вообще, что такое мениск. Данный термин подразумевает под собой особую волокнистую хрящевую ткань, которая отвечает за амортизацию в суставе. Помимо коленного сустава, такие хрящи имеются также в суставах тела человека. Однако именно травма заднего рога мениска считается самой частой и опасной травмой, которая грозит осложнениями и тяжелыми последствиями.
Немного о менисках
Здоровый коленный сустав имеет две хрящевые вкладки, внешнюю и внутреннюю, соответственно, латеральную и медиальную. Обе эти вкладки имеют форму полумесяца. Латеральный мениск плотен и достаточно подвижен, что обеспечивает его безопасность, то есть внешний мениск реже травмируется. Что касается внутреннего мениска, то он ригидный. Таким образом, повреждение медиального мениска является наиболее часто встречающейся травмой.
Сам мениск не прост и состоит из трех элементов это тело, задний и передний рог. Часть данного хряща пронизана капиллярной сеточкой, которая образует красную зону. Данная область является наиболее плотной и находится с краю. Посередине расположена наиболее тонкая часть мениска, так называемая, белая зона, которая полностью лишена сосудов. После получения травмы, важно правильно определить, какая именно часть мениска была разорвана. Лучшему восстановлению подлежит живая зона хряща.
Было время, когда специалисты считали, что в результате полного удаления поврежденного мениска, пациент будет избавлен от всех проблем, связанный с полученной травмой. Однако сегодня доказано, что как внешний, так и внутренний мениски имеют весьма важные функции для хрящей сустава и костей. Мениск амортизирует и защищает сустав и полное его удаление приведет к артрозу.
На сегодняшний день специалисты говорят только лишь об одной явной причине возникновения такой травмы как разрыв заднего рога медиального мениска. Таковой причиной считается острая травма, поскольку еще не любое агрессивное воздействие на коленный сустав может привести к повреждению хряща, отвечающего за амортизацию суставов.
В медицине выделяют несколько факторов, предрасполагающих к повреждению хряща:
энергичные прыжки или бег, выполняемый на неровной поверхности;
кручение на одной ноге, не отрывая конечность от поверхности;
достаточно активная ходьба или долгое сидение на корточках;
травма, полученная при наличии дегенеративных заболеваний суставов;
врожденная патология в виде слабости суставов и связок.
Симптомы
Как правило, повреждение медиального мениска коленного сустава происходит в результате неестественного положения частей сустава в определенный момент, когда случается травма. Или же разрыв происходит из-за защемления мениска между большеберцовой и бедренной костью. Разрыв зачастую сопровождается другими травмами колена, поэтому дифференциальная диагностика временами бывает сложной.
Врачи, советуют людям, которые находятся в зоне риска, знать и обращать внимание на симптомы, свидетельствующие о разрыве мениска. К признакам травмирования внутреннего мениска относят:
болевые ощущения, которые бывают очень резкими в момент травмирования и продолжаются несколько минут. Перед наступлением боли вы можете услышать звук, напоминающий щелчок. Спустя некоторое время острая боль может ослабеть, и вы сможете ходить, хотя делать это будет сложно, через боль. Наутро вы почувствуете боль в колене, будто туда воткнули гвоздь, а при попытке согнуть или разогнуть колено, боль будет усиливаться. После отдыха боль будет понемногу стихать;
заклинивание коленного сустава или другими словами блокада. Данный признак весьма характерен при разрыве внутреннего мениска. Блокада мениска наступает в тот момент, когда оторвавшаяся часть мениска оказывается зажатой между костями, вследствие чего нарушается двигательная функция сустава. Данный признак характерен и при повреждении связок, поэтому истинную причину болей вы сможете узнать только после диагностики колена;
гемартроз. Данный термин подразумевает под собой наличие крови в суставе. Происходит это тогда, когда разрыв происходит в красной зоне, то есть в зоне, пронизанной капиллярами;
отек коленного сустава. Как правило, отек появляется не сразу после травмирования колена.
В наши дни медицина научилась различать острый разрыв медиального мениска от хронического. Возможно, это стало благодаря аппаратной диагностике. При артроскопии обследует состояние хряща и жидкости. Разрыв внутреннего мениска, полученный недавно, имеет ровные края и скопление крови в суставе. В то время как при хронической травме хрящевая ткань разноволокнена, имеется отек от скопления синовиальной жидкости, зачастую при этом оказывается поврежден и близлежащий хрящ.
Разрыв заднего рога медиального мениска необходимо лечить сразу после получения травмы, поскольку со временем незалеченное повреждение перейдет в хроническую стадию.
При несвоевременном лечении формируется менископатия, которая зачастую, практически в половине случаев, приводит к изменениям в строении сустава и, следовательно, к деградации хрящевой поверхности кости. Это в свою очередь, неизбежно приведет к артрозу коленного сустава (гонартрозу).
Консервативное лечение
Первичный разрыв заднего рога мениска необходимо лечить терапевтическими методами. Естественно, случаются повреждения, когда пациенту оказывается нужно экстренное хирургическое вмешательство, однако в большинстве случаев достаточно и консервативного лечения. Лечебные мероприятия при данном повреждении, как правило, включают несколько весьма эффективных этапов (конечно, если болезнь не запущена!):
репозиция, то есть вправление коленного сустава при блокаде. Отлично помогает мануальная терапия, а также аппаратная тракция;
устранение отечности сустава. Для этого специалисты назначают пациенту противовоспалительные препараты;
реабилитационные мероприятия, такие как ЛФК, массаж, физиотерапия;
наиболее длительным, но, в то же время наиболее важным процессом считается восстановление менисков. Обычно пациенту назначаются курсы хондропротекторов и гиалуроновой кислоты, которые проводят по 3-6 месяцев ежегодно;
не стоит забывать и об обезболивающих препаратах, поскольку повреждение заднего рога мениска, как правило, сопровождается сильной болью. Анальгетиков, применяемых для этих целей, много. Среди них, например, ибупрофен, парацетамол, диклофенак, индометацин и многие другие лекарственные средства, дозировку
Будьте здоровы!
subscribe.ru
Повреждение медиального мениска чаще всего происходит при физических упражнениях: беге по рельефной местности, вращении на одной ноге, резких выпадах и прочих ситуациях.
В зависимости от клинических проявлений различают острый и хронический разрыв медиального мениска. Отличительный признак первой формы — интенсивная боль внезапного характера, локализующаяся по линии щели сустава, где предположительно произошло повреждение хрящевой прослойки.
К другим характерным симптомам разрыва медиального мениска коленного сустава относятся:
Примечание: при согнутом колене человек не всегда ощущает интенсивную боль. Она появляется чаще при попытках разогнуть ногу. Это отличительный признак травмы внутренней части межхрящевой прокладки.
Дегенеративное повреждение медиального мениска коленного сустава является хронической формой патологии . Распространенными симптомами в данном случае являются:
Прочитайте также статью «Воспаление мениска коленного сустава» на нашем портале.
Примечание: отсутствие специфики клинических проявлений часто затрудняет самостоятельное обнаружение патологии. Поэтому при возникновении подозрительных признаков следует обратиться к врачу-ревматологу.
Выбор способов терапевтического воздействия зависит от характера травмы и степени ее тяжести. Лечение повреждения медиального мениска коленного сустава проводится двумя основными методами:
Примечание: кроме частичного или полного удаления медиального мениска коленного сустава, хирургическое лечение предполагает наложение шва или трансплантацию поврежденного участка. Однако данные методы решения проблемы не всегда эффективны и целесообразны.
Показаниями к применению консервативных терапевтических методик являются:
Терапия предполагает, прежде всего, снижение интенсивности физической нагрузки.
Примечание: не стоит полностью исключать движение, если нет строгих противопоказаний, так как нарушится кровообращение в суставе. Наложение гипса и другие некорректные методики могут привести к сращиванию связок, ограниченности или полной потере двигательной функции колена.
В острой фазе следует обеспечить конечности покой. Интенсивный болевой синдром купируют с помощью анестетиков и противовоспалительных нестероидных препаратов, обладающих обезболивающим эффектом («Ибупрофен», «Нурофен» и прочие).
Незначительный продольный разрыв заднего рога медиального мениска (до 1 см), поперечный (до 0,3 см), как правило, срастаются самостоятельно и практически не доставляют беспокойства. Поэтому важно именно ограничить, но не полностью исключить двигательную активность нижних конечностей.
Хирургические манипуляции проводятся артроскопическим или артротомическим методом. Основная задача — частично или полностью удалить медиальный мениск. Показаниями к операции являются:
При сшивании применяются длинные хирургические иглы с зафиксированными на них лигатурами (рассасывающийся или нерассасывающийся шовный материал). Применяются техники фиксации мениска:
Примечание: перед выбором конкретной методики врач должен учесть факторы, приносящие пользу и вред пациенту.
Меньшую статистику отрицательных исходов по сравнению с традиционными способами оперативного вмешательства имеют восстановительные операции. Они выполняются также артротомическим или артроскопическим способом. Основная задача таких манипуляций — устранить повреждение заднего рога, обеспечить закрепление медиального мениска на поверхности суставной капсулы.
С этой целью используются рассасывающиеся и нерассасывающиеся хирургические приспособления (стрелы, кнопки и другие). Перед фиксацией требуется предварительная обработка травмированных краев — иссечение ткани до капиллярной сетки. Затем подготовленные края совмещаются и закрепляются.
Разрыв заднего рога медиального мениска 3 степениФотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб