Скорость клубочковой фильтрации считается одним из важнейших показателей функций почек. Данная характеристика необходима для оценки работы почек и определения степени повреждения клубочков. На основании расшифровки результатов исследования СКФ можно определить функциональные возможности этого органа.

Скорость клубочковой фильтрации, или СКФ, принято оценивать по двум основным характеристикам:

• клиренсу креатинина;
• показателю сывороточного уровня;

Клиренсом принято называть объем плазмы, который почки могут высвободить от посторонних веществ в течение одной минуты.

Следует напомнить, что почки представляют собой своеобразный фильтр, через который проходит множество веществ. Следовательно, главной задачей этого органа является обеспечение вывода из организма вредных веществ и жидкости. При этом происходит фильтрация полезных веществ, которым следует остаться в организме.

Прежде всего, стоит отметить, что клубочковая фильтрация является процессом, в результате которого через почечную мембрану осуществляется фильтрование жидкости с растворенными в ней веществами.

Скорость клубочковой фильтрации –это количественная характеристика процесса формирования первичной урины. На показатели влияют такие факторы:

• количество функционирующих нефронов;
• объем крови, проходящей через сосуды органа за конкретный период;
• общая площадь капилляров, участвующих в процессе фильтрации.

СКФ принято использовать для оценки такого показателя, как фильтрационная суммарная функция почек. СКФ показывает, какой объем крови может быть очищен от креатинина за одну минуту.

Снижение уровня СКФ будет свидетельствовать об уменьшении количества действующих нефронов. Причем скорость снижения этого показателя практически всегда является постоянной. Для расчета этого показателя сдается анализ крови на СКФ.

Сравнив полученные данные с нормальными значениями, можно определить способность почек справляться с функцией очистки крови от продуктов распада.

СКФ может измеряться такими единицами измерения, как клиренс инулина. В норме это вещество не выделяется, не метаболизируется, не реабсорбируется и не производится в почках. Кроме того, оно может без проблем фильтроваться в клубочках.

Для анализа клиренса необходима вся суточная моча. Единственным исключением является утренняя порция. Для оценки полученных результатов учитывается количества вещества в моче.

У мужчин нормальный показатель равен 18-21 мг/кг, у женщин – 15-18 мг/кг. Если в анализе выявлен меньший показатель, то это свидетельствует либо о наличии заболевания почек, либо о некорректном сборе мочи.

СКФ активно применяется в целях диагностики почечных заболеваний. Так, уменьшение этого показателя может свидетельствовать о возникновении хронической формы почечной недостаточности.

В свою очередь, повышение скорости фильтрации станет поводом заподозрить наличие сахарного диабета, красной волчанки, гипертензии и других заболеваний. Обнаружение патологий будет свидетельствовать о повреждении нефронов.

В результате этого некоторая часть нефронов погибает, что приводит к потере полезных веществ. Помимо этого, прекращение функционирования части нефронов является причиной задержки воды и токсинов в организме.

Причины изменения скорости клубочковой фильтрации

Скорость клубочковой фильтрации зависит от таких факторов:

• скорости кровотока в почках. Этот показатель говорит об объеме плазмы, протекающей за определенное время через нефроны и фильтрующейся в клубочках почек. О нормальном здоровье почек свидетельствует результат на уровне 600 мл/мин. Показатель ниже этого значения может свидетельствовать о наличии патологических процессов;
• уровня кровяного давления в почках. Если в приносящем сосуде давление будет выше, чем в выносящем, то этот факт станет свидетельством отсутствия каких-либо заболеваний;
• числа функционирующих нефронов. Уменьшение количества функционирующих нефронов означает наличие патологических процессов, которые могут влиять на структуру клеток почки. Такое отклонение от нормы является причиной уменьшения фильтрационной поверхности, размеры которой оказывают влияние на норму клубочковой фильтрации почек.
• медикаментозных препаратов, оказывающих воздействие на показатель креатинина. Прием таких медикаментов, как цефалоспорины, может повысить уровень креатинина, в результате чего увеличится СКФ.

Как определить СКФ

Скорость клубочковой фильтрации, как правило, определяется посредством вычислений, учитывающих соотношение креатинина в моче и крови.

Рассчитать скорость клубочковой фильтрации можно по специальным формулам. Для этого чаще всего используются калькуляторы или компьютерные программы. Учитывая такие возможности, расчет СКФ не создает особых проблем.

Для того чтобы определить скорость клубочковой фильтрации, часто используется проба Кокрофта-Голда. При сдаче данного анализа пациент должен выпить 1,5-2 стакана воды или чая на голодный желудок. За счет этого активизируется выработка мочи.

Спустя 20 минут больному необходимо полностью опорожнить мочевой пузырь. На протяжении следующего часа больному можно будет находиться в состоянии покоя. Далее осуществляется первый забор всей мочи. При этом необходимо отметить время забора.

Забор следующей порции мочи на определение СКФ осуществляется еще через час. Между процедурами больной должен сдать анализ крови. По полученным данным определяется, падает ли клиренс креатина.

Определить скорость клубочковой фильтрации почек также можно посредством формулы MDRD. На практике используется 2 версии этой формулы – полная и сокращенная.

В первом случае для проведения вычислений потребуются данные биохимических исследований. Сокращенная формула предусматривает применение только лишь данных по полу, возрасту, расе и уровню креатинина в сыворотке.

Определение скорости клубочковой фильтрации дает возможность сделать выводы относительно функционирования почек и стадии почечной недостаточности. Именно этот показатель является основой для составления прогноза течения болезни. На его основании осуществляется разработка схем лечения.

Норма и отклонения

Показатель скорости клубочковой фильтрации в норме равен:

• 95-145 мл/мин у мужчин;
• 75-115 мл/мин у женщин.

У детей норма напрямую зависит от возраста:

• 2-8 дней – 39-60 мл/мин;
• 4-28 дней – 47-68 мл/мин;
• 1-3 месяца – 58-86 мл/мин;
• 3-6 месяцев – 77-114 мл/мин;
• 6-12 месяцев – 103-157 мл/мин;
• от 1 года – 127-165 мл/мин.

Отклонение от нормальных значений СКФ объясняется множеством факторов. В частности, снижение клубочковой фильтрации может возникнуть в результате следующих причин:

• сердечной недостаточности;
• недостаточность гормонов щитовидки;
• обильной рвоты или диареи;
• проблем в работе печени;

Устойчивое падение данного показателя при хронической форме болезни почек является свидетельством ярко выраженной ХПН. Если показатель СКФ упадет до 5 мл/мин, то это будет свидетельствовать о такой проблеме, как развитие терминальной стадии почечной недостаточности.

Расшифровка данных проведенных исследований позволяет получить следующие результаты:

• достоверный. Пациент имеет сниженный показатель СКФ, однако он превышен у пациентов, у которых почечная функция находится в норме;
• недостоверный. Такие результаты наблюдаются у пациентов с нестабильным уровнем сывороточного креатинина;
• сомнительный. Данный результат характерен для пациентов с предельными значениями таких характеристик, как возраст, а также масса и объем тела.

Значения СКФ для диагностики заболеваний

Скорость клубочковой фильтрации – это характеристика, от которой непосредственно зависит состояние здоровья. Этот показатель характеризует фильтрационную функцию почек. Кроме того, он может говорить о возможном развитии различных заболеваний.

Врач может сделать такой вывод в случае отклонения результатов анализа от общепринятой нормы. Методы диагностики, используемые в современной медицине, позволяют максимально точно определить СКФ в почках.

За счет этого специалист может поставить пациенту точный диагноз и назначить диализ или другие процедуры, которые позволяют устранить имеющиеся проблемы.

Врач лабораторной диагностики
(заведующий клинико-
диагностической лабораторией)
Лавицкая Т.В.

Почка состоит из миллиона единиц – нефронов, которые представляют собой клубочек сосудов и канальцы для прохождения жидкости. Нефроны с мочой удаляют продукты обмена из крови. За сутки через них проходит до 120 литров жидкости. Очищенная вода всасывается в кровь для осуществления процессов обмена. Вредные вещества выводятся из организма в виде концентрированной мочи. Из капилляра под давлением, образующимся работой сердца, в капсулу клубочка проталкивается жидкая плазма. Белок и другие крупные молекулы остаются в капиллярах. Если почки больны, нефроны погибают, а новые не образуются, почки плохо выполняют свою очистительную миссию. От повышенной нагрузки здоровые нефроны выходят из строя в ускоренном темпе.

Методы, позволяющие оценить работу почек

Для этого собирают суточную мочу пациента и вычисляют содержание креатинина в крови. Креатинин – продукт распада белка. Сравнение показателей с референсными значениями показывает , насколько справляются почки с функцией очищения крови от продуктов распада. Чтобы выяснить состояние почек, используют и другой показатель – скорость клубочковой фильтрации (СКФ) жидкости через нефроны, которая в нормальном состоянии составляет 80-120 мл/мин. С возрастом обменные процессы замедляются и СКФ – тоже.

Фильтрация жидкости проходит через гломерулярный фильтр. Он представляет собой капилляры, базальную мембрану и капсулу.

Через капиллярный индотелий, точнее, через его отверстия поступает вода с растворенными веществами. Базальная мембрана не дает проникнуть белкам в почечную жидкость. Фильтрация быстро изнашивает мембрану. Ее клетки постоянно обновляются.

Очищенная через базальную мембрану жидкость поступает в полость капсулы. Процесс отсорбирования осуществляется за счет отрицательно заряда фильтра и давления. Под давлением происходит продвижение жидкости с содержащимися в ней веществами из крови в капсулу клубочка. СКФ – основной показатель работы почек, а значит, и их состояния. Она показывает объем образования первичной мочи за единицу времени. Скорость клубочковой фильтрации зависит от: количества плазмы, проникающей в почки. Нормой этого показателя является 600 мл в минуту у здорового человека средней комплекции; фильтрационного давления; площади фильтрующей поверхности. В нормальном состоянии СКФ находится на постоянном уровне.

Расчет скорости клубочковой фильтрации возможен по нескольким методикам и формулам. Процесс определения сводится к сравнению содержания контрольного вещества в плазме и моче больного.

Нормальные показатели СКФ показывает работоспособность нефронов и общее состояние почек.

Скорость клубочковой фильтрации почек в норме составляет 125 мл/мин у мужчин, а у женщин - 11о мл/мин.

За 24 часа через нефроны проходит до 180 л первичной мочи. За 30 минут очищается весь объем плазмы. То есть, за 1 сутки кровь полностью очищается почками 60 раз. С возрастом способность к интенсивной фильтрации крови в почках замедляется. Помощь в диагностике болезней СКФ позволяет судить о состоянии клубочков нефронов – капилляров, через которые поступает плазма для очищения.поражение почек.

Для клинических исследований измерения производят по клиренсу креатинина. Образование и удаление его постоянны и находятся в прямой зависимости от объема мышечной массы тела.У мужчин, ведущих активную жизнь, выработка креатинина выше, чем у детей и женщин.

В основном это вещество выводится методом клубочковой фильтрации. Но 5-10% его проходит через проксимальные канальцы. Поэтому получается некоторая погрешность показателей. При замедлении фильтрации содержание вещества резко увеличивается. По сравнению с СКФ он составляет до 70%. Это признаки почечной недостаточности.

Картину показаний может исказить содержание в крови лекарственных препаратов. И все же клиренс креатинина – более доступный и общепринятый анализ.

Для исследования берется вся суточная моча за исключением первой утренней порции. Содержание вещества в моче у мужчин должно составить 18-21 мг/кг, у женщин – на 3 единицы меньше. Меньшие показания говорят о болезни почек или неправильном сборе мочи.

Простейший способ оценки работы почек – определение уровня креатинина в сыворотке. Насколько повышен этот показатель, настолько снижена СКФ. То есть, чем выше скорость фильтрации, тем меньше содержание креатинина в моче. Анализ клубочковой фильтрации делается при подозрении на почечную недостаточность.

Какие болезни позволяет выявить .

СКФ может помочь диагностировать различные формы заболевания почек. При уменьшении с корость фильтрации это может быть сигналом к проявлению хронической формы недостаточности. При этом растет концентрация мочевины и креатинина в моче. Почки не успевают очищать кровь от вредных веществ. При пиелонефрите поражаются канальцы нефронов. Уменьшение скорости клубочковой фильтрации наступает позднее. Определить данное заболевание поможет проба по Зимницкому.

Величина фильтрации повышается при сахарном диабете, гипертензии, красной волчанке и некоторых других заболеваниях. Снижение СКФ происходит при патологических изменениях, при массовой потере нефронов. Причиной могут стать снижение артериального давления, шок, сердечная недостаточность. Внутричерепное давление поднимается при плохом оттоке мочи. Из-за усиления венозного давления в почке процесс фильтрации замедляется.

При болях в спине, нарушении мочеиспускания следует обратиться к врачам специалистам - урологу и нефрологу.

Ход исследования .Утром на голодный желудок берут кровь из вены для определения уровня креатинина в плазме. Как уже говорилось, он в течении дня не изменяется. В первом случае собирают две часовые порции мочи, засекая в минутах время диуреза. Высчитывая по формуле получают два значения СКФ. Второй вариант – собирают суточную мочу с интервалом в 1 час. Должно получиться не менее 1500 мл. У здорового взрослого клиренс креатинина составляет 100-120 мл в мин.

Почки – важнейший очистительный орган нашего организма. При нарушении их функционирования происходит сбой в работе многих органов, кровь несет вредные вещества, происходит частичное отравление всех тканей. Поэтому при малейшем беспокойстве в области почек, следует сдать анализы, проконсультироваться с врачом, пройти необходимые обследования и начать своевременное лечение.

Почки являются природным фильтром организма, с помощью которого из тела уходят продукты обмена, в том числе и опасные токсины. Всего они могут перерабатывать до 200 литров жидкости за 24 часа. После того, как из воды удаляются все вредные элементы, она снова возвращается в кровь.

Часто в качестве диагностики эффективной работы почек используется определение скорости клубочковой фильтрации, норма которой для каждого человека своя.

Что это такое, что показывает и в каких единицах измерения?

Главной проблемой почки является то, что под воздействием сильной нагрузки происходит отмирание нефронов.

В результате как фильтр она работает все хуже и хуже, так как новые элементы образовываться уже не будут. В результате возникает масса различных заболеваний и осложнений. К этому особенно склонны люди, которые употребляют алкоголь, едят много соленой пищи и имеют плохую наследственность.

Если по каким-либо симптомам врач определит, что жалобы пациенты связаны с почками, ему может быть назначен такой диагностический метод, как СКФ, то есть, определение скорости клубочкового фильтрата .

Этим способом определяется то, насколько быстро фильтры в организме справляются с поставленной задачей , то есть, очищают кровь от вредных веществ. Это является основным в определении некоторых заболеваний, в том числе и .

Для того чтобы определить СКФ, используют специальные формулы. Их существует несколько, и они отличаются по информативности. Но везде используют один термин, а именно клиренс. Это показатель, по которому можно определить, сколько кровяной плазмы будет обработано за одну минуту.

Нормальные значения

Специалисты отмечают, что четкой нормы для СКФ нет, так как у каждого организма показатели индивидуальные . Тем не менее, определенные границы для каждого возраста и пола есть:

• мужчины — 125 мл/мин;
• женщины — 110 мл/мин;
• для детей до 12 лет — 135 мл/мин;
• у новорожденных детей — около 40 мл/мин.

При нормальной работе природных фильтров кровь будет полностью очищена около 60 раз в сутки . С возрастом качество работы почек ухудшается, а интенсивность фильтрации становится меньшей.

Классификация хронической болезни почек по СКФ

Существует 3 основных типа заболеваний, которые снижают либо увеличивают скорость фильтрации. По этому показателю можно получить предварительный диагноз, а дополнительные дадут более четкую картину.

К классу недугов, которые вызывают снижение скорости СКФ относят:

1. (см. стадии ХБП в таблице). Это заболевание приводит к усиленной концентрации мочевины и креатинина. В таком случае почки не могут нормально справляться с нагрузкой, что приводит к постепенному отмиранию нефронов, а после и к снижению скорости фильтрации.
2. Примерно тоже происходит при . Данное заболевание носит инфекционный характер. Для пиелонефрита характерны воспалительные процессы, которые обязательно затрагивают канальцы нефронов. Это неизбежно ведет к снижению скорости клубочковой фильтрации.
3. Одним из самых опасных состояний можно считать гипотензию. В данном случае болезнь связана с очень низким давлением. Все это может привести к сердечной недостаточности и снижению уровня СКФ до критических значений.

К классу заболеваний, которые провоцируют повышение функции почек , следует отнести:

• сахарный диабет;
• повышенное артериальное давление (гипертензию);
• красную волчанку, которая также приводит к усиленной нагрузке на почки.

Как рассчитать?

Для данного диагностического метода одну из ключевых ролей играет скорость фильтрационного процесса . Именно по этому показателю можно на ранней стадии диагностировать опасное заболевание. Полной картины СКФ не дает, но верное направление в поиске точного диагноза обязательно укажет.

Для того чтобы посчитать, сколько жидкости могут переработать почки, используют данные объема и времени. Поэтому конечный результат будет выводиться в мл/мин. Кроме того, используются данные о количестве в моче. Для этого проводится специальный анализ, при котором необходимо собирать мочу на протяжении суток.

Для определения СКФ используются суточные объемы урины . Так специалисты в лаборатории смогут рассчитать примерный объем жидкости за минуту, что и будет скоростью фильтрации. Далее показатели сверяются с нормой.

Наиболее высокий уровень СКФ должен быть у детей около 12 лет. Далее показатели начинают снижаться. Особенно заметным это становится после 55 лет, когда обменные процессы уже не так активно происходят в организме человека.

Скорость клубочковой фильтрации может зависеть от нескольких факторов :

• объема крови, которые имеются в организме;
• давления в сердечно-сосудистой системе;
• состояние самых почек и количество здоровых нефронов тоже играет важную роль.

Если человек заботится о своем здоровье, эти показатели должны быть в норме.

По формуле Кокрофта-Голта

Данная методика считается одной из самых распространенных , несмотря на то, что сейчас существуют и более современные методы расчета скорости клубочковой фильтрации.

Суть метода заключается в том, что утром натощак пациент выпивает 0,5 литра воды. Далее каждый час он ходит в туалет и собирает мочу. При этом биоматериал для дальнейшего исследования в обязательном порядке собирается в отдельную тару для каждого периода.

Задачей пациента будет засекать время того, как долго длится мочеиспускание . В промежутке между походами в туалет у больного берут кровь для лабораторного исследования на клиренс креатинина. Для его определения используется формула, которая выглядит так:

F1=(u1\p)*v1 , где

F – означает СКФ;

u1 – количество контрольного вещества в крови;

p – концентрация креатинина;

v1 – продолжительного первого акта мочеиспускания после выпитой воды утром.

По Шварцу

Данный метод чаще всего используется для определения скорости клубочковой фильтрации у детей.

Начинается диагностика с того, что у пациента берут кровь из вены. Данная процедура обязательно проводится только на голодный желудок . Это позволит более точно определить уровень креатинина в плазме.

Далее необходимо собрать мочу. Эта процедура проводится дважды, но через час. Помимо количества жидкости, выделенной организмом, обязательно засекается и длительность мочеиспускания. Для этого анализа важны не только минуты, но и секунды.

При правильном подходе к исследованию можно получить сразу 2 значения, а именно скорость фильтрации жидкости почками и уровень креатинина. Это очень важный показатель, который может подсказать о развитии многих заболеваний.

Для диагностики детей может быть использован метод суточного сбора мочи . Процедура проводится каждый час. Если в результате выйдет, что средний показатель менее 15 мл/мин, это говорит о развитии определенных заболеваний, в том числе и хронических.

k*рост/SCr , где

рост в см,

k -возрастной коэффициент,

SCr — концентрация креатинина в сыворотке крови.

Чаще всего это связано с работой почек, в том числе и с их недостаточностью, с проблемами сердечно-сосудистой системы и нарушением обмена веществ. Поэтому при первых признаках проблемы, таких как боль в области поясницы, отечность и , необходимо сразу обращаться к врачу.

CKD-EPI

Данный метод считается одним из наиболее информативных и точных, когда речь идет об определении СКФ. Формула была выведена несколько лет назад, но в 2011 году она дополнилась и стала максимально информативной.

При помощи CKD-EPI можно определить не только скорость клубочковой фильтрации почек, но и то, насколько быстро данный показатель меняется с возрастом под воздействием определенных недугов. Главное, что у специалиста есть возможность наблюдать за изменениями в динамике.

Для разного пола и возраста формула будет меняться, но в ней остаются неизменными такие значения, как уровень креатинина и возраст. Для представителей каждого пола существует свой коэффициент. Рассчитать СКФ можно на онлайн-калькуляторе .

MDRD

Несмотря на то, что данный метод, как и предыдущий, очень информативен в плане показателей состояния природного фильтра организма, в нашей стране МДРД используется не слишком часто. В целом 2 этих метода очень похожи, так как в формуле используются одни и те же показатели. Однако несколько меняется возрастной и половой коэффициент.

При подсчета по методу MDRD берут формулу:

11,33*Crk-1,154*возраст-0,203*k=СКФ.

Здесь Crk будет отвечать за концентрацию креатинина в плазме крови, а k — это половой коэффициент. При помощи этой формулы можно получить более точные показатели. Поэтому такой способ вычисления СКФ пользуется большой популярностью в европейских государствах.

Клубочковая фильтрация снижена – почему и как лечить?

Вне зависимости от того, как будет определена СКФ, необходимо помнить, что это лишь предварительный диагноз, то есть, направление для дальнейшего исследования.

Поэтому о подходящем лечении на данном этапе говорить рано. Для начала необходимо поставить точный диагноз, определить причину происходящего в организме, а уже после приступать к устранению этой проблемы.

Но для экстренных случаев, когда клубочковая фильтрация критически снижена, могут быть использованы диуретики . К ним можно отнести Эуфиллин и Теобромин.

Если у пациента было выявлено нарушение СКФ, то есть, показатели будут выше или ниже нормы, следует обязательно придерживаться правильного питьевого режима и щадящей диеты, которая не будет перегружать почки. Из рациона необходимо полностью исключить соленые, жирные и острые блюда. На некоторое время можно перейти на отварные и парные блюда.

Народные средства для лечения проблемы СКФ можно использовать только при одобрении лечащего врача.

Для улучшения работы почек оптимально подходит петрушка. Она полезна и в свежем виде, и в форме отвара. Хорошим диуретиком считается шиповник. Его плоды заваривают кипятком, настаивают, в после напиток пьют трижды в день на протяжении нескольких суток.

Патологии почек могут быть очень опасными, поэтому весь лечебный процесс в обязательном порядке должен контролировать специалист . И тут не имеет значения, используются ли таблетки или отвары из трав. И то, и другое при неправильном применении может нанести почкам очень большой вред.

Как устроен клубочек почки и его функции узнайте из видео:

Мочеобразование происходит в нефронах, собирательных трубочках и протоках. Образование мочи состоит из трех последовательных процессов:

• фильтрации (в клубочках);
• секреции (в канальцах, трубочках и протоках).

Формула мочеобразования выглядит следующим образом:

Скорость мочеобразования = Скорость фильтрации — Скорость реабсорбции + Скорость секреции.

Фильтрация в клубочках - первый этап мочеобразования, который заключается в переходе жидкости и растворенных в ней веществ из кровеносных капилляров клубочков в полость капсулы Шумлянского-Боумена.

Результатом фильтрации является поступление в полость капсулы жидкой части , практически не содержащей и почти лишенной белка. Эта жидкость, находящаяся в капсуле, называется клубочковым фильтратом или первичной мочой. Содержание минеральных ионов и низкомолекулярных органических веществ (например, глюкозы, аминокислот), которые в крови не связаны с белками, в клубочковом фильтрате близко к их концентрации в плазме крови. Исключение составляют некоторые низкомолекулярные вещества (кальций и жирные кислоты), которые частично связаны с белками и в таком виде не способны к свободной фильтрации.

Структуры, отделяющие кровь капилляров клубочков от первичной мочи в пространстве капсулы Шумлянского — Боумена, называются клубочковым фильтром. Он состоит из трех элементов: 1) эндотелия капилляров клубочка; 2) базальной мембраны; 3) эпителия внутреннего листка капсулы Шумлянского — Боумена, представленного особыми клетками — подоцитами, имеющими пальцевидные отростки — «ножки» и окружающими наружную поверхность базальной мембраны капилляров. Этот фильтр, несмотря на свое трехслойное строение, способен пропускать в сотни раз больше воды и растворенных веществ, чем стенка обычного капилляра.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — количество первичной мочи, образующееся в почках в единицу времени.

Скорость клубочковой фильтрации определяется двумя основными факторами:

• коэффициентом фильтрации (К ф) в клубочках, зависящим от проницаемости клубочкового фильтра и площади поверхности капилляров;
• фильтрационным давлением (ФД), действующим на компоненты крови.

Формула скорости клубочковой фильтрации

У взрослого здорового человека скорость клубочковой фильтрации составляет приблизительно 150-180 л/сут (или в среднем 110 мл/мин у женщин и 125 мл/мин у мужчин) и поддерживается на постоянном уровне:

СКФ = К ф. ФД.

Важную роль в определении объема фильтрации играет проницаемость клубочкового фильтра — чем она выше, тем больше объем фильтрата. Проницаемость клубочкового фильтра определяется размером пор (фенестр, отверстий) в базальной мембране (в ней они наименьшие по сравнению с другими структурами и составляют около 8 им, или 80 А), наличием отрицательного заряда на его структурах, а также величиной и зарядом фильтруемых веществ. Клубочковый фильтр свободно проницаем для низкомолекулярных неорганических и органических веществ (с молекулярной массой менее 70 000 Дальтон) и размерами менее 4 нм. Вода, минеральные соли, водорастворимые витамины, мочевина, глюкоза, многие пептиды и низкомолекулярные белки плазмы крови в значительной степени фильтруются и определяют состав первичной мочи. Фильтрация органических молекул массой более 7000 Дальтон прогрессивно уменьшается по мере увеличения их размеров. Молекулы массой более 70 000 Дальтон и вещества, связанные с ними, практически не попадают в первичную мочу. Фильтрация высокомолекулярных веществ ограничивается также отрицательным зарядом структур клубочкового фильтра. Так, заряженный отрицательно белок плазмы крови альбумин, имеющий молекулярную массу 69 000 Дальтон и размеры 6 нм, фильтруется в очень малых количествах (0,02%) от его содержания в плазме крови. При повреждении структур клубочкового фильтра (увеличении размеров нор, снижении или утрате клубочковым фильтром своего отрицательного заряда) происходит увеличение фильтрации белков и выделение их с мочой (протеинурия).

Площадь клубочкового фильтра также имеет существенное значение для скорости клубочковой фильтрации — чем она больше, тем больше объем первичной мочи. Суммарная площадь клубочковых фильтров составляет 1,5-2,0 м 2 .

Основной силой, обеспечивающей перемещение из крови клубочковых капилляров в просвет капсулы нефрона фильтруемых веществ, является фильтрационное давление (ФД). Оно представляет собой разность между гидростатическим давлением крови (ГД К) в капиллярах клубочков и суммой гидростатического давления первичной мочи (ГД) в капсуле Шумлянского — Боумена и онкотического давления плазмы крови (ОД к):

ФД = ГД К — (ГД ПМ + ОД к) = 70 — (18 + 32) = 20 мм рт. ст.

Гидростатическое давление крови в капиллярах клубочка определяется теми же факторами, что и артериальное давление крови, и является основной силой, которая способствует фильтрации. У здорового человека оно составляет около 60- 70 мм рт. ст. и практически не зависит от колебаний системного артериального давления благодаря механизмам саморегуляции почечного кровотока (см. выше). ГД ПМ в капсуле Шумлянского — Боумена и ОД к в капиллярах клубочка препятствуют фильтрации. ГД ПМ в капсуле нефрона составляет приблизительно 18 мм рт. ст. В норме ОД к составляет около 32 мм рт. ст. и зависит от концентрации белков в плазме крови. Содержание белков в капиллярах клубочков существенно повышается вследствие большого объема фильтрации: до 20% плазмы, проходящей через почки. Таким образом, ФД, необходимое для обеспечения должной скорости клубочковой фильтрации, составляет около 20 мм рт. ст.

Если системное у человека падает ниже 70 мм рт. ст., ГД К в капиллярах клубочка становится менее 50 мм рт. ст., ФД приближается к нулю и процесс клубочковой фильтрации резко уменьшается или даже полностью прекращается. В этом случае количество выделяющейся мочи у человека резко снижается (при суточном диурезе менее 400 мл это состояние называют олигурией) либо процесс образования и выделения мочи полностью прекращается (анурия), что приводит к нарушению гомеостаза и «самоотравлению» организма токсичными продуктами обмена веществ — развивается состояние острой или хронической почечной недостаточности. Для предотвращения развития недостаточности функции почек при резком снижении величины артериального давления крови необходимо принимать срочные меры по его восстановлению.

При повышении ОД (из-за увеличения содержания белков в плазме крови и снижении кровотока в почке) или повышении ГД ПМ (закупорка мочевыводящих путей) фильтрационное давление и клубочковая фильтрация снижаются, что приводит к уменьшению образования первичной мочи.

Несмотря на большую скорость клубочковой фильтрации, достигающую 180 л/сут, объем выводимой из организма конечной мочи обычно составляет у здорового взрослого человека 1,0-1,5 л (нормальные колебания суточного диуреза составляют от 0,5 до 2,0 л). Значительное количество образуемого фильтрата (178,5-179 л) подвергается обратному всасыванию (реабсорбции) в канальцах, собирательных трубочках и протоках почек (табл. 1).

Таблица 1. Фильтрация, реабсорбции и выделение почками различных веществ

Регуляция клубочковой фильтрации

Количество фильтрата (первичной мочи) меняется в зависимости от проницаемости клубочкового фильтра и эффективного фильтрационного давления. При этом нервные и гуморальные влияния на фильтрацию могут осуществляться через регуляцию гидростатического давления в клубочковых капиллярах.

Нервная регуляция. Величина гидростатического давления крови в капиллярах клубочка может меняться при изменении тонуса приносящей и выносящей артериол. Так, при повышении тонуса приносящей артериолы количество крови, поступающее в клубочковые капилляры, снижается, гидростатическое давление крови в капиллярах клубочка падает, уменьшается величина фильтрационного давления и скорость клубочковой фильтрации. При повышении тонуса выносящей артериолы отток крови из клубочковых капилляров замедляется, гидростатическое давление крови в капиллярах клубочка повышается, а фильтрационное давление и скорость клубочковой фильтрации возрастают. Такое избирательное влияние на тонус гладких мышц приносящей и выносящей артериол может оказывать симпатическая нервная система. При небольшом повышении тонуса симпатической нервной системы происходит сужение выносящей артериолы и усиление клубочковой фильтрации. При значительной активации симпатической нервной системы происходит сужение приносящей артериолы и резкое уменьшение скорости клубочковой фильтрации. Этот механизм лежит в основе значительного снижения мочеобразования при сильных болевых воздействиях на организм(болевая анурия) .

Гуморальная регуляция. Связана со способностью некоторых гормонов и биологически активных веществ изменять тонус артериол клубочка и величину гидростатического давления крови в клубочковых капиллярах. Вазоконстрикторы норадреналин, вазопрессин, ангиотензин-Н, тромбоксан, эндотелии вызывают сужение приносящей артериолы и резкое уменьшение скорости клубочковой фильтрации. Вазодилататоры: предсердный натрийуретический гормон, простагландины, простациклин, оксид азота вызывают расширение приносящей артериолы и увеличение клубочковой фильтрации.

Большинство из вышеперечисленных вазоактивиых веществ образуется в самих клубочках, в клетках юкстагломерулярного аппарата, и в качестве паракринных факторов участвует в тонкой регуляции процесса клубочковой фильтрации.

Гормон мозгового вещества надпочечников адреналин может по-разному влиять на процесс фильтрации, что зависит от его концентрации в плазме крови. В низких концентрациях адреналин увеличивает скорость клубочковой фильтрации и мочеобразование вследствие сужения преимущественно выносящей артериолы. В высоких концентрациях адреналин вызывает сужение приносящей артериолы и уменьшение клубочковой фильтрации.

Выделение некоторых конечных продуктов обмена веществ и чужеродных веществ обеспечивается, помимо фильтрации в клубочках, с помощью процесса секреции. К веществам, секретируемым клетками проксимального канальца, относятся фенолрот, парааминогиппурат (ПАГ), диодраст, пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты и др. Данный процесс обусловлен функционированием специальных систем активного транспорта.

В процессе концентрирования и разведения мочи участвуют все отделы канальцев и сосуды мозгового вещества почки, функционирующие как противоточная поворотная множительная система (ПМС). Противоточный механизм состоит в том, что движение канальцевой жидкости в нисходящем и восходящем коленях петли Генле происходит в противоположном направлении. Поворотный механизм осуществляется в колене петли Генле, где движение канальцевой жидкости получает обратное направление. Множительный эффект этой системы обусловлен нарастанием осмотического давления к вершине пирамид.

В норме около 65% профильтровавшейся жидкости реабсорбируется к концу проксимального канальца. В нисходящий отдел петли Генле поступает жидкость изотоническая плазме, так как в проксимальном отделе нефрона реабсорбируются и осмотические вещества (натрий, мочевина и др.). Стенка этого отдела петли проницаема для воды, но не проницаема для солей. В результате этого к вершине петли Генле нарастает осмолярная концентрация (вертикальный концентрационный градиент).

Осмотическая концентрация может достигать 1500 мосмоль/л.

В восходящем отделе петли Генле клетки активно реабсорбируют натрий, калий, хлор без воды, так как стенка нефрона непроницаема для воды. В дистальный сегмент канальца в результате поступает гипотоническая жидкость (200 мосмоль/л).

В собирательных трубках коркового и мозгового вещества почек под действием АДГ происходит факультативная реабсорбция воды и повышается концентрация мочи, поэтому в итоге образуется и выделяется гиперосмотическая моча (1500 мосмоль/л).

В механизме осмотического концентрирования мочи особую роль играет мочевина. В отличие от наружного мозгового вещества, где повышение осмолярности обусловлено, главным образом, натрием, во внутреннем мозговом веществе наряду с натрием имеет большое значение мочевина. Здесь имеется специальная система, обеспечивающая кругооборот мочевины. Мочевина, проходя по дистальным канальцам, верхним отделам собирательных трубок, не всасывается. Когда же моча достигает собирательных трубок мозгового вещества, мочевина под действием АДГ начинает усиленно реабсорбироваться, повышая осмотическое давление в интерстиции и способствуя тем самым обильной реабсорбции воды. Мочевина диффундирует по межклеточному веществу, проникает в просвет восходящего отдела петли Генле и движется по канальцу. Таким образом происходит кругооборот мочевины в почках.

При помощи специальных методов можно получить количественную характеристику функции в различных отделах нефрона (фильтрации — в клубочках, реабсорбции и секреции — в канальцах) и на основании полученных данных составить косвенное представление о степени тяжести структурных изменений в каждом из этих отделов. В основе этих методов лежит принцип определения клиренса, или коэффициента очищения плазмы крови от различных веществ.

Исследование секреторной функции почек

Для изучения секреторной функции почек исследуется почечный клиренс тех веществ, которые выводятся из организма только путем секреции. Этому требованию отвечает фенолрот, 94% которого выводится из организма путем канальцевой секреции.

Методика проведения пробы: утром натощак больной выпивает 400 мл воды или чая и через 15-20 мин мочится в унитаз. Затем ему внутривенно вводят 1 мл 0,6% раствора фенолфталеина и собирают две часовые порции мочи. В каждой порции определяют концентрацию фенолрота. В норме в первой порции экскретируется 40-60% препарата, во второй — 20-25%. Таким образом, за 2 часа из организма выводится около 60-85% фенолрота.

При заболеваниях почек и снижении секреторной функции почечных канальцев выведение краски замедляется и больший процент ее определяется во второй порции мочи.

Клубочковая фильтрация

Основной количественной характеристикой процесса фильтрации является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — объем ультрафильтрата, образующийся в единицу времени.

Скорость клубочковой фильтрации зависит:

• от объема крови, проходящей через кору почек в единицу времени
• фильтрационного давления
• фильтрационной поверхности
• числа действующих нефронов

Эффективное фильтрационное давление (Pf) определяется разностью между гидростатическим давлением (Pg) крови в клубочковых капиллярах и суммой онкотического (Р0) и внутрипочечного (Рс) давления:

Гидростатическое давление крови в почечных капиллярах составляет 60-90, онкотическое — 25-30 мм рт. ст., внутрипочечное давление (давление сопротивления тканей) — 10-20 мм рт. ст. В связи с этим эффективное фильтрационное давление равно 25-30 мм рт. ст.

Скорость клубочковой фильтрации у мужчин в норме составляет до 125, у женщин — до 110 мл/мин.

Сосудистая система почек и регуляция почечного кровообращения построены таким образом, что даже при значительных колебаниях артериального давления (от 80 до 180 мм рт. ст.) фильтрационное давление сохраняется в пределах, достаточных для того, чтобы клубочковая фильтрация протекала на нормальном уровне или, по крайней мере, не прекращалась.

В течение суток в почках взрослого человека в норме образуется около 180 л клубочкового ультрафильтрата (первичной мочи) и лишь 1-1,5л выводится из организма в виде окончательной мочи.

Исследование клубочковой фильтрации (проба Реберга-Тареева)

Для определения клубочковой фильтрации используется клиренс эндогенного креатинина.

Метод проведения: утром, сразу после сна, больной выпивает 300-400 мл воды или некрепкого чая (для получения достаточного минутного диуреза) и спустя 15-20 мин мочится в унитаз. Отмечает время окончания мочеиспускания, ложится в постель и строго через 1 час мочится в отдельную посуду (первая порция). Снова отмечает время и через 1 час собирает вторую порцию мочи в отдельную посуду. Между сборами мочи из вены берут кровь для определения концентрации креатинина в плазме.

В каждой порции мочи определяют объем мочи и вычисляют минутный диурез. Кроме того, в каждой порции мочи и в плазме крови определяют концентрацию креатинина. Затем по формуле вычисляют клиренс эндогенного креатинина (норму):

где F1 — клубочковая фильтрация; U1 — концентрация креатинина в моче; V1 — минутный диурез в первой порции мочи; Р — концентрация креатинина в плазме крови.

Аналогично определяют скорость клубочковой фильтрации (СКФ) во второй порции мочи по формуле:

Наиболее достоверные показатели клубочковой фильтрации получают в тех случаях, когда минутный диурез не менее 1 мл/мин и не более 2 мл/мин.

В норме клиренс эндогенного креатинина составляет 80-120 мл/мин.

Определение СКФ имеет большую ценность, так как при ряде заболеваний почек снижение этого показателя является наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности. Незначительное снижение СКФ — до 50 мл/мин; умеренное — до 30 мл/мин; выраженное — менее 30 мл/мин.

Причины снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ):

• хронический гломерулонефрит
• амилоидоз
• волчаночный нефрит
• диабетический гломерулосклероз
• различные виды дегидратаций
• сердечная недостаточность

Кроме того, Cockcroft-Gault (1976) были предложены формулы для расчета клиренса креатинина по его уровню в плазме крови с учетом возраста и массы тела пациентов:

Ccr = ((140 — возраст) х Вес)/ Рсгеа

В этой формуле Ссг — клиренс креатинина, Рсгеа — уровень креатинина плазмы крови (мкмоль/л), вес - масса тела в кг. Для женщин полученное значение умножается на 0,85, для мужчин — 1,23.

Исследование канальцевой реабсорбции

Канальцевая реабсорбция определяется формуле, %:

где R — канальцевая реабсорбция; F — клубочковая фильтрация; V- минутный диурез.

В норме канальцевая реабсорбция составляет 98-99%, однако при большой водной нагрузке даже у здоровых людей может уменьшаться до 92-94%.

Причины снижения канальцевой реабсорбции:

• пиелонефрит
• поликистоз почек
• тубулопатия