Мендель Н.А.

Гастроцентр Универсальной клиники «Обериг»

Общие сведения.

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря. При холецистэктомии патологически измененный желчный пузырь удаляют полностью путем хирургического вмешательства.

Часто возникает вопрос — неужели желчный пузырь настолько не нужен человеку, что его безболезненно можно удалить? Здоровый желчный пузырь действительно необходимый орган, который принимает участие в пищеварении. Во время поступления пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит сокращение желчного пузыря и из него впрыскивается в кишечник 40-60 мл желчи. Она смешивается с пищей, принимая участие в пищеварении. Однако патологически измененный желчный пузырь нормально не функционирует, а, наоборот, вызывает больше проблем: болевой синдром, поддержание хронического резервуара инфекции, нарушение функции как билиарной (желчной) системы, так и поджелудочной железы. Поэтому холецистэктомия, выполненная по показаниям, улучшает состояние пациента и не отражается значимо на функции пищеварения.

По данным зарубежной и отечественной литературы у 90-95% больных холецистэктомия полностью излечивает симптомы, которые наблюдались до операции.

Люди с удаленным желчным пузырем в первые 2-4 месяца соблюдают определенные пищевые ограничения (диету), на время, пока организм адаптируется к изменениям функционирования желчной системы. В этот период возможны (но не обязательны) послабления стула или его учащение до 2-3 раз в сутки. Через 4-6 месяцев после операции человек может вести обычный образ жизни, практически без ограничений. Однако у отдельных пациентов, у которых заболевание протекало длительное время и осложнилось поражением сопутствующих органов (хроническим панкреатитом, холангитом и др.) часть симптомов не удается устранить холецистэктомией и они требуют дальнейшего лечения. Это является еще одним из аргументов в пользу своевременного хирургического лечения заболеваний желчного пузыря.

Показания к лапароскопической холецистэктомии

Основными показаниями к удалению желчного пузыря являются осложненные формы желчнокаменной болезни, а также некоторые другие заболевания желчного пузыря:

Острый холецистит

Летальность при остром холецистите достигает 1-6%, при прогрессировании заболевания без адекватного лечения возможно развитие серьезных осложнений: некроза и перфорации стенки желчного пузыря; гнойное воспаление брюшины (перитонит); формирование внутрибрюшных абсцессов; сепсис. Наличие острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни чаще всего требует срочной операции.

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз встречается у 5-15% пациентов с желчнокаменной болезнью, он приводит к развитию тяжелых осложнений: механической желтухи (закупорки желчных протоков с нарушением оттока желчи); холангита (воспаления желчных протоков); билиарного панкреатита. Сопутствующий холедохолитиаз при желчнокаменной болезни требует расширения объема оперативного вмешательства: выполнения санации желчных протоков (либо эндоскопическим путем, либо интраоперационно), с возможным оставлением на длительное время дренажей желчных протоков.

Симптомная желчнокаменная болезнь

Наличие болевых приступов желчной колики на фоне желчнокаменной болезни является абсолютным показанием к оперативному лечению. Это обусловлено тем, что у 69% пациентов имеют повторный приступ желчной колики в течении 2 лет, а у 6,5% пациентов развиваются тяжелые осложнения в течение 10 лет после первого приступа.

Показанием к оперативному лечению также является желчнокаменная болезнь с так называемыми «малыми» симптомами (чувством тяжести в подреберье после еды, горечью во рту, периодическими ноющими болями в правом подреберье). Состояния, требующие неотложной операции развиваются у 6-8% таких пациентов в год, а серьезные осложнения возникают у 1-3% пациентов в год.

Бессимптомная желчнокаменная болезнь

Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются: гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).

При асимптомых камнях холецистэктомия противопоказана у больных сахарным диабетом, циррозом печени; у пациентов во время и после трансплантации органов (из-за повышенного риска осложнений).

Холестероз желчного пузыря

Холестероз желчного пузыря – это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции – холецистэктомии.

Отдельная нозология, являющаяся абсолютным показанием к операции, это кальциноз (объизвествление) стенки желчного пузыря, или «фарфоровый желчный пузырь». Это обусловлено высоким риском развития рака (25%).

Полипы желчного пузыря

Полипы желчного пузыря размером до 10 мм, обнаруженные при ультразвуковом исследовании подлежат динамическому наблюдению, с УЗИ контролем 1 раз в 6 месяцев. Показаниями к операции являются полипы на фоне желчнокаменной болезни, полипы размером более 10 мм или имеющие сосудистую ножку (частота их малигнизации составляет 10-33%).

Функциональное расстройство желчного пузыря

Частым показанием к холецистэктомии (около 25% всех операций) за рубежом является функциональное расстройство желчного пузыря, которое заключается в наличии болевых симптомов при отсутствии желчных камней, билиарного сладжа или микролитиаза. При этом, согласно международным стандартам (Римский ІІІ консенсус) должно быть выявлено изменение фракции выброса желчного пузыря менее 40% при использовании постоянной внутривенной инфузии октапептида холецистокинина в течение 30 минутного периода и положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидива более чем 12 месяцев после холецистэктомии.

В нашей стране большинство гастроэнтерологов и хирургов придерживаются мнения о нецелесообразности выполнения операций у таких больных.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Если открытая холецистэктомия может быть выполнена по жизненным показаниям у подавляющего большинства больных, то лапароскопическая холецистэктомия имеет как абсолютные, так и относительные показания.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.

Относительные противопоказания обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов. Это острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов, распространенный перитонит, беременность в 1 и 3 триместре, синдром Мириззи, склероатрофический желчный пузырь, предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости, инфекционные заболевания, грыжи передней брюшной стенки больших размеров.

Вопрос о противопоказаниях к выполнению лапароскопической холецистэктомии решают совместно хирург и анестезиолог.

Сравнительная характеристика методик холецистэктомии.

В настоящее время существует несколько технологий выполнения холецистэктомии:

• Лапароскопическая
• Миниинвазивная открытая
• Традиционная открытая
• Трансвагинальная (или трансгастральная) NOTES холецистэктомия.

Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении хронического холецистита и опцией выбора при лечении острого холецистита. Ее выполняют с помощью специального инструментария через 3-4 прокола в брюшной стенке диаметром 5-10 мм. В эти проколы вводят специальные трубки (троакары), в брюшную полость с помощью инсуффлятора (насоса) вводят углекислый газ – накладывают пневмоперитонеум. Введенный газ создает пространство для работы инструментов. Через троакары с помощью видеокамеры и специальных зажимов и электродов выделяют анатомические элементы желчного пузыря – пузырную артерию и пузырный проток, накладывают на них специальные металлические скобки (клипсы) и пересекают. Современные видеосистемы предоставляют отличное качество изображения и визуализации структур, намного превосходящие таковые при открытых операциях. Желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки.

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии является минимальная травма брюшной стенки, практически отсутствующий болевой синдром, быстрый период восстановления после операции, краткое пребывание в стационаре (1-2 дня), быстрое восстановление сил и возвращение к повседневной деятельности и работе.

К сожалению, в 1-5% случаев выполнить холецистэктомию из лапароскопического доступа невозможно. Чаще всего это обусловлено анатомическими аномалиями желчных путей, выраженным воспалительным или спаечным процессом, развитием интраоперационных осложнений. В таких случаях выполняют переход на открытую операцию (конверсия), чаще всего на малоинвазивную, или, реже на традиционную открытую операцию.

Миниинвазивную открытую холецистэктомию используют с 70-х годов прошлого века с целью минимизации травмы брюшной стенки. Желчный пузырь удаляют из разреза в правом подреберье длиной 3-7 см.

Преимуществами ее являются: значительно меньшая травма передней брюшной стенки, чем при открытой холецистэктомии; возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости; прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей, что позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата.

Малоинвазивная открытая холецистэктомия показана в тех случаях, когда в связи с сопутствующими заболеваниями наложение пневмоперитонеума и, следовательно, лапароскопическая операция, противопоказаны.

В настоящий момент наиболее распространенными технологиями малоинвазивной открытой холецистэктомии является операция с использованием набора инструментов «Лига-7» (Россия) и операция из подреберного мннидоступа.

При любом варианте холецистэктомии из минидоступа сроки пребывания больных в стационаре как правило длиннее, чем при лапароскопии, и составляют 3-5 дней. Срок послеоперационной реабилитации тоже более длительный.

Традиционную открытую холецистэктомию выполняют из верхней срединной лапаротомии или косых подреберных разрезов типа доступов Кохера и Федорова, которые обеспечивают широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным протокам, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. При таких доступах выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков, включая измерение их ширины, зондирование протоков, интраоперационную холангиографию, интраоперационное ультразвуковое исследование, холедохотомию с интраоперационной холедохоскопией и пр.

В настоящее время холецистэктомию из широкого лапаротомного доступа чаще всего выполняют у больных с острым холециститом, который осложнен распространенным перитонитом, либо при сложных формах патологии желчных протоков.

Недостатками ее являются: значительная травма структур передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж); операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию послеоперационного пареза кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; существенный косметический дефект; длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Наиболее новой и малоизученной является трансвагинальная/трансгастральная холецистэктомия по технологии NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, или эндоскопическая хирургия через естественные отверстия). Преимуществами ее является то, что на брюшной стенке не остается рубцов, все доступы осуществляются с помощью гибких эндоскопов через естественные отверстия (влагалище или рот). Первая в мире такая операция выполнена в апреле 2007 года в Европейском институте телехирургии в Страсбурге под руководством профессора J.Marescaux. В данный момент такая технология лишь происходит клиническую апробацию эффективности и безопасности, и поэтому не рекомендована для широкого клинического применения.

Принципиально во всех технологиях отличным является только доступ. При любом способе холецистэктомии хирургическим путем выделяют, пересекают и перевязывают или клиппируют пузырный проток и пузырную артерию, отделяют желчный пузырь от печени, обрабатывают ложе желчного пузыря, извлекают желчный пузырь из брюшной полости, при необходимости дренируют брюшную полость.

Основной вопрос, который задают пациенты и задает себе хирург – какую технологию операции выбрать? Однозначного ответа на него не существует, необходим выбор оптимальной технологии для каждого индивидуального пациента в зависимости от особенностей его заболевания, сопутствующей патологии, общего состояния здоровья. Наиболее общими рекомендациями являются: при хроническом холецистите и полипах желчного пузыря методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, при остром процессе – лапароскопическая или малоинвазивная открытая, при развитии перитонита (гнойного воспаления брюшины) – открытая. У больных, которым лапароскопия противопоказана из-за сопутствующей патологии или перенесенных операций на брюшной полости – методом выбора является холецистэктомия из минидоступа. При патологии желчевыводящих путей возможно использование разных технологий холецистэктомии в комбинации с эндоскопической санацией желчных протоков.

Выбор технологии оперативного вмешательства осуществляется совместно хирургом, анестезиологом и пациентом.

Необходимые обследования для операции.

Перед операцией вы должны пройти комплекс обследований, которые позволят оценить готовность вашего организма к вмешательству и выявить возможные осложненные формы желчнокаменной болезни и сопутствующие заболевания. Объем обследований включает в себя:

1. Общее физикальное обследование.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3. Экспресс тесты на сифилис, гепатиты В и С.

4. Общеклинические анализы крови и мочи.

5. Глюкоза крови.

6. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, печеночные пробы – АЛТ, АСТ, ГГТП).

7. Коагулограмма.

8. Ультразвуковое исследование печени, желчных протоков и поджелудочной железы.

9. Электрокардиография.

10. Флюорография либо рентгенография органов грудной клетки.

11. Осмотр терапевта и другие профильных специалистов (по показаниям).

12. Эзофагогастродуоденоскопия.

13. Колоноскопия по показаниям.

Также при наличии показаний возможно более углубленное обследование состояния желчных протоков: магнитно-резонансная холангиография, эндоультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Подготовка к операции.

Подготовка к оперативному вмешательству включает:

1. Легкая пища в день перед операцией с последним приемом пищи до 19.00.

2. Очистительная клизма (возможно применение препарата Нормакол) вечером и утром перед операцией.

3. Эспумизан по 1таблетке 3 раза в день два дня перед операцией (по показаниям).

4. Душ (утром перед операцией).

В день проведения операции употреблять еду, напитки запрещено. Если необходимо принять медикаментозные препараты, следует посоветоваться с врачом.

В отдельных случаях необходимо проведение специального предоперационного лечения сопутствующих заболеваний.

Краткое описание операции и возможных ее вариантов.

Лапароскопическую холецистэктомию выполняют под общим обезболиванием: пациент засыпает до начала вмешательства и просыпается после его окончания.

Длительность лапароскопической холецистэктомии может быть от 20 минут до 1,5-2 часов, в зависимости от сложности вмешательства, особенностей анатомии и патологического процесса, опыта хирурга. В среднем операция длиться около 40 минут.

Вначале с помощью специального инструмента – иглы Вереша в брюшную полость вводят углекислый газ (накладывают карбоксиперитонеум). Это необходимо для того, чтобы поднять брюшную стенку и создать внутри живота пространство для действий инструментами. Давление в брюшной полости поддерживается инсуффлятором, прибором, который нагнетает СО2 в живот и поддерживает постоянное давление газа, обычно 12 мм рт ст. Затем вводят троакары – специальные трубки с клапанами, которые прокалывают брюшную стенку и обеспечивают возможность введения инструментов без потери газа. В околопупочную область вводят лапароскоп – оптическую трубку, к которой подсоединена видеокамера. Хирург, его ассистент и вся операционная бригада видит на специальных мониторах весь ход операции. Лапароскоп обеспечивает 40 кратное увеличение, так что видимость органов и структур, особенностей операции при лапароскопической хирургии лучше, чем при открытых операциях. В остальные 3 троакара вводят инструменты для манипуляций: зажимы, которыми удерживают желчный пузырь, и специальный электрод, с помощью которого электрокоагуляцией выделяют желчный пузырь, пузырную артерию (питающую его кровью) и пузырный проток (соединяющий желчный пузырь с желчными протоками). После выделения и четкой идентификации всех анатомических структур пузырную артерию и проток клиппируют (пережимают специальными титановыми защелками – клипсами). Клипсы являются надежным и безопасной заменой ниток, которыми данные структуры перевязывают при открытых операциях. После пересечения клиппированных структур желчный пузырь отделяют от печени, проверяют надежность остановки возможного кровотечения, промывают подпеченочное и надпеченочное пространства и удаляют желчных пузырь. Желчный пузырь удаляют через место, где был введен троакар в верхней части живота, под мечевидным отростком, или, в некоторых случаях, через околопупочный разрез. В большинстве случаев разреза в 10-12 мм достаточно для удаления желчного пузыря, но в некоторых ситуациях величину разреза приходится расширять до 20-30 мм. Чаще всего камни раздрабливают на мелкие кусочки в просвете желчного пузыря, поэтому пациент при лапароскопической холецистэктомии не всегда может увидеть их после операции (в отличие от открытой методики).

Возможно завершение операции без дренирования брюшной полости, однако, во многих случаях хирурги оставляют в подпеченочном пространстве полихлорвиниловую или силиконовую трубку, выведенную через боковую часть брюшной стенки. Трубка (дренаж) служит для отвода жидкости, которая может накопиться в животе после операции в результате операционной травмы.

Послеоперационный период – пребывание в больнице.

После обычной неосложненной лапароскопической холецистэктомии пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. При наличии сопутствующей патологии или особенностей заболевания и оперативного вмешательства длительность пребывания в отделении интенсивной терапии может быть увеличена. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. В течение первых 4-6 часов после операции пациенту нельзя пить и вставать с кровати. До утра следующего дня после операции можно пить обычную воду без газа, порциями по 1-2 глотка каждые 10-20 минут общим объемом до 500 мл. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать. Вставать с кровати следует постепенно, вначале посидеть какое-то время, и, при отсутствии слабости и головокружения можно встать и походить возле кровати. В первый раз вставать рекомендуется в присутствии медицинского персонала (после длительного пребывания в горизонтальном положении и после действия медицинских препаратов возможнее ортостатический коллапс – обморок).

На следующий день после операции пациент может свободно передвигаться по стационару, начинать принимать жидкую пищу: кефир, овсяную кашу, диетический суп и переходить к обычному режиму употребления жидкости. В первые 7 суток после оперативного вмешательства категорически запрещено употребление любых алкогольных напитков, кофе, крепкого чая, напитков с сахаром, шоколада, сладостей, жирной и жаренной пищи. Питание пациента в первые дни после лапароскопической холецистэктомии может включать кисломолочные продукты: обезжиренные творог, кефир, йогурт; каши на воде (овсяную, гречневую); бананы, печеные яблоки; картофельное пюре, овощные супы; отварное мясо: нежирная говядина или куриная грудка.

При обычном течении послеоперационного периода дренаж из брюшной полости удаляют на следующий день после операции. Удаление дренажа безболезненная процедура, проводится во время перевязки и занимает несколько секунд.

Пациенты молодого возраста, после операции по поводу хронического калькулезного холецистита могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. При выписке вам выдадут больничный лист (если он вам необходим) и выписку из карты стационарного больного, где будет изложен ваш диагноз и особенности проведения операции, а также рекомендации по режиму питания, физических нагрузок и медикаментозного лечения. Больничный лист выдается на время пребывания пациента в стационаре и на 3 дня после выписки, после чего необходимо его продления у хирурга поликлиники.

Послеоперационный период – первый месяц после операции.

В первый месяц после операции происходит восстановление функций и общего состояния организма. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций является залогом полноценного восстановления здоровья. Основными направлениями реабилитации являются – соблюдение режима физической нагрузки, диета, медикаментозное лечение, уход за ранами.

Соблюдение режима физической нагрузки.

Любое оперативное вмешательство сопровождается травмой тканей, наркозом, что требует восстановления организма. Обычный период реабилитации после лапароскопической холецистэктомии составляет от 7 до 28 дней (в зависимости от характера деятельности пациента). Несмотря на то, что через 2-3 дня после операции пациент чувствует себя удовлетворительно и может свободно ходить, гулять на улице, даже ездить на автомобиле, мы рекомендуем находится дома и не выходит на работу минимум 7 дней после операции, которые требуются организму для восстановления. В это время пациент может чувствовать слабость, повышенную утомляемость.

После оперативного вмешательства рекомендовано ограничение физической нагрузки сроком на 1 месяц (не носить тяжести более 3-4 килограммов, исключить физические упражнения, требующие напряжение мышц брюшного пресса). Эта рекомендация обусловлена особенностями формирования процесса рубца мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, который достигает достаточной крепости в течение 28 суток с момента операции. Спустя 1 месяц после операции никаких ограничений физической активности нет.

Диета.

Соблюдение диеты требуется в срок до 1 месяца после лапароскопической холецистэктомии. Рекомендовано исключение алкоголя, легкоусваиваемых углеводов, жирной, острой, жаренной, пряной пищи, регулярное питание 4-6 раз в день. Вводить новые продукты в рацион следует постепенно, через 1 месяц после операции возможно снятие диетических ограничений по рекомендации гастроэнтеролога.

Медикаментозное лечение.

После лапароскопической холецистэктомии обычно требуется минимальное медикаментозное лечение. Болевой синдром после операции обычно выражен незначительно, но у некоторых пациентов требуется применение анальгетиков в течение 2-3 дней. Обычно это кетанов, парацетамол, этол-форт.

У некоторых пациентов возможно применение спазмолитиков (но-шпа или дротаверин, бускопан) в течение 7-10 дней.

Прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк) позволяет улучшить литогенность желчи, ликвидировать возможный микрохолелитиаз.

Прием медикаментозных препаратов должен выполняться строго по указанию лечащего врача в индивидуальной дозировке.

Уход за послеоперационными ранами.

В стационаре на послеоперационные раны, располагающиеся в местах введения инструментов будут наложены специальные наклейки. В наклейках «Тегадерм» (они выглядят как прозрачная пленка) возможно принимать душ, наклейки «Медипор» (пластырь белого цвета) перед приемом душа нужно снять. Душ можно принимать начиная с 48 часов после оперативного вмешательства. Попадание воды на швы не является противопоказанным, однако не следует мыть раны с гелями или мылом и тереть мочалкой. После принятия душа следует смазать раны 5% раствором йода (либо раствором бетадина, либо бриллиантовым зеленым, либо 70% этиловым спиртом). Раны можно вести открытым методом, без повязок. Прием ванн или купание в бассейнах и водоемах запрещается до снятия швов и в течение 5 дней после снятия швов.

Швы после лапароскопической холецистэктомии снимают на 7-8 сутки после операции. Это амбулаторная процедура, снятие швов проводит доктор или перевязочная медицинская сестра, процедура является безболезненной.

Возможные осложнения холецистэктомии.

Любая операция может сопровождаться нежелательными эффектами и осложнениями. После любой технологии холецистэктомии возможны осложнения.

Осложнения со стороны ран.

Это могут быть подкожные кровоизлияния (синяки) которые проходят самостоятельно в течение 7-10 дней. Специального лечения не требуют.

Возможны покраснения кожи вокруг раны, появления болезненных уплотнений в области ран. Чаще всего это связано с раневой инфекцией. Несмотря на проводимую профилактику таких осложнений, частота раневой инфекции составляет 1-2%. В случае появления подобных симптомов следует как можно быстрее обратится к врачу. Позднее обращение может привести к нагноению ран, что обычно требует хирургического вмешательства под местной анестезией (санация нагноившейся раны) с последующими перевязками и возможной антибиотикотерапией.

Несмотря на то, что в нашей клинике используют современный высококачественный и высокотехнологичный инструментарий и современный шовный материал, при котором раны ушивают косметическими швами, однако у 5-7% пациентов возможно образования гипертрофических или келоидных рубцов. Данное осложнение связано с индивидуальными особенностями реакции ткани пациента и, при неудовлетворенности пациента косметическим результатом может потребовать специального лечения.

У 0,1-0,3% больных возможно развитие грыж в местах троакарных ран. Данное осложнение чаще всего связано с особенностями соединительной ткани пациента и может потребовать хирургической коррекции в отдаленном периоде.

Осложнения со стороны брюшной полости.

Очень редко возможны осложнения со стороны брюшной полости, которые могут потребовать повторных вмешательств: либо малоинвазивных пункций под контролем ультрасонографии, либо повторных лапароскопий либо даже лапаротомий (открытых операций на брюшной полости). Частота таких осложнений не превышает 1:1000 операций. Это могут быть внутрибрюшные кровотечения, гематомы, гнойные осложнения в брюшной полости (подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы, абсцессы печени, перитонит).

Резидуальный холедохолитиаз.

По данным статистики от 5 до 20% пациентов с желчнокаменной болезнью имеют также сопутствующие камни в желчных протоках (холедохолитиаз). Комплекс обследований, проводимый в предоперационном периоде, направлен на выявление такого осложнения и применение адекватных ему методов лечения (это может быть ретроградная папиллосфинктеротомия – рассечение устья общего желчного протока эндоскопическим путем до операции, либо интраоперационная ревизия желчных протоков с удалением конкрементов). К сожалению ни один из методов дооперационной диагностики и интраоперационной оценки не имеет 100% эффективности в выявлении камней. У 0,3-0,5% пациентов камни в желчных протоках могут быть не выявлены до и во время операции и вызвать осложнения в послеоперационном периоде (наиболее частым из которых является механическая желтуха). Возникновение такого осложнения требует выполнения эндоскопического (с помощью гастродуоденоскопа, введенного через рот в желудок и двенадцатиперстную кишку) вмешательства – ретроградной папилосфинкторомии и транспапиллярной санации желчных протоков. В исключительных случаях возможно повторная лапароскопическая или открытая операция.

Желчеистечение.

Истечение желчи по дренажу в послеоперационном периоде встречается у 1:200-1:300 пациентов, чаще всего оно является следствием выделения желчи из ложа желчного пузыря на печени и прекращается самостоятельно через 2-3 дня. Такое осложнение может потребовать удлинения пребывания в стационаре. Однако желчеистечение по дренажу может быть и симптомом повреждения желчных протоков.

Повреждения желчных протоков.

Повреждения желчных протоков являются одними из наиболее тяжелых осложнений при всех видах холецистэктомии, в том числе и лапароскопической. В традиционной открытой хирургии частота тяжелых повреждений желчных протоков составляла 1 на 1500 операций. В первые годы освоения лапароскопической технологии частота этого осложнения вросла в 3 раза – до 1:500 операций, однако с ростом опыта хирургов и развитием технологии стабилизировалась на уровне 1 на 1000 операций. Известный российский специалист по этой проблеме Эдуард Израилевич Гальперин в 2004 году писал: «… Ни длительность заболевания, ни характер операции (неотложная или плановая), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков…». Возникновение такого осложнения может потребовать повторного оперативного вмешательства и длительного периода реабилитации.

Аллергические реакции на медикаменты.

Тенденцией современного мира является все большее возрастание аллергизации населения, поэтому аллергические реакции на медикаменты (как относительно легкие – крапивница, аллергический дерматит) так и более тяжелые (отек Квинке, анафилактический шок). Несмотря на то, что в нашей клинике перед назначением медикаментозных препаратов проводятся аллергологические тесты, однако возникновение аллергических реакций возможно, при этом требуется дополнительное медикаментозное лечение. Пожалуйста, если вы знаете о своей личной непереносимости каких либо медицинских препаратов, обязательно скажите об этом лечащему врачу.

Тромбоэмболические осложнения.

Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии являются опасными для жизни осложнениями любого оперативного вмешательства. Именно поэтому большой внимание уделяют профилактике этих осложнений. В зависимости от определенной лечащим врачом у вас степени риска будут назначены профилактические мероприятия: бинтование нижних конечностей, введение низкомолекулярных гепаринов.

Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Любая, даже малоинвазивная, операция является стрессом для организма, и способна провоцировать обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому у пациентов, имеющих риск такого осложнения возможно проведение профилактики противоязвенными препаратами в послеоперационном периоде.

Несмотря на то, что любое оперативное вмешательство несет определенный риск осложнений, однако отказ от операции или затягивание с ее выполнением также имеет риск развития тяжелых заболевания или осложнений. Несмотря на то, что врачи клиники уделяют большое внимание профилактике возможных осложнений, значительная роль в этом принадлежит пациенту. Выполнение холецистэктомии в плановом порядке, при незапущенных формах болезни несет гораздо меньший риск нежелательных отклонений от нормального течения операции и послеоперационного периода. Большое значение также имеет и ответственность пациента за строгое соблюдение режима и рекомендаций врачей.

Реабилитация в отдаленные сроки после холецистэктомии.

Большинство пациентов после холецистэктомии полностью излечиваются от тех симптомов, которые их беспокоили и через 1-6 месяцев после операции возвращаются к обычной жизни. Если холецистэктомия выполнена вовремя, до возникновения сопутствующей патологии со стороны других органов пищеварительной системы, пациент может питаться без ограничений (что не отменяет необходимости правильного здорового питания), не ограничивать себя в физических нагрузках, не принимать специальных препаратов.

Если же у пациента есть уже развившаяся сопутствующая патология со стороны пищеварительной системы (гастрит, хронический панкреатит, дискинезия) ему следует находиться под наблюдением гастроэнтеролога с целью коррекции этой патологии. Врач гастроэнтеролог подберет вам рекомендации по образу жизни, режиму питания, диетическим особенностям питания и, при необходимости, медикаментозное лечение.

Н.Мендель, 2009-2010

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Удаление желчного пузыря считают одной из самых частых операций. Оно показано при желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите, полипах и новообразованиях. Операция проводится открытым доступом, миниинвазивно и лапароскопически.

Желчный пузырь – важный орган пищеварения, который служит резервуаром желчи, необходимой для переваривания пищи. Однако нередко он создает значительные проблемы. Наличие камней, воспалительный процесс провоцируют боль, дискомфорт в подреберье, диспепсию. Нередко болевой синдром так выражен, что больные готовы раз и навсегда избавиться от пузыря, лишь бы не испытывать больше мучений.

Помимо субъективных симптомов, поражение этого органа может вызвать серьезные осложнения, в частности, перитонит, холангит, желчную колику, желтуху, и тогда выбора уже нет – операция жизненно необходима.

Ниже попробуем разобраться, когда нужно удалить желчный пузырь, как подготовиться к операции, какие возможны виды вмешательства и как следует изменить свою жизнь после лечения.

Когда нужна операция?

Вне зависимости от вида планируемого вмешательства, будь то лапароскопия или полостное удаление желчного пузыря, показаниями к хирургическому лечению являются:

• Желчнокаменная болезнь.
• Острое и хроническое воспаление пузыря.
• Холестероз при нарушенной функции желчевыведения.
• Полипоз.
• Некоторые функциональные расстройства.

желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь выступает обычно главной причиной большинства холецистэктомий. Это вызвано тем, что присутствие камней в желчном пузыре нередко вызывает приступы желчной колики, которая повторяется более чем у 70% больных. Кроме того, конкременты способствуют развитию и других опасных осложнений (перфорация, перитонит).

В некоторых случаях заболевание протекает без острых симптомов, но с тяжестью в подреберье, диспепсическими нарушениями. Этим пациентам также необходима операция, которая проводится в плановом порядке, а ее основная цель – предупредить осложнения.

Желчные камни могут быть обнаружены и в протоках (холедохолитиаз), что представляет опасность ввиду возможной обтурационной желтухи, воспаления протоков, панкреатита. Операция всегда дополняется дренированием протоков.

Бессимптомное течение желчнокаменной болезни не исключает возможность операции, которая становится необходимой при развитии гемолитической анемии, когда размер камней превышает 2,5-3 см в связи с возможностью пролежней, при высоком риске осложнений у молодых больных.

Холецистит

Холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря, протекающее остро или хронически, с рецидивами и улучшениями, сменяющими друг друга. Острый холецистит с наличием камней служит поводом к срочной операции. Хроническое течение заболевания позволяет провести ее планово, возможно – лапароскопически.

Холестероз долго протекает бессимптомно и может быть обнаружен случайно, а показанием к холецистэктомии он становится тогда, когда вызывает симптомы поражения желчного пузыря и нарушение его функции (боль, желтуха, диспепсия). При наличии камней, даже бессимптомный холестероз служит поводом к удалению органа. Если в желчном пузыре произошел кальциноз, когда в стенке откладываются соли кальция, то операция проводится в обязательном порядке.

Наличие полипов чревато озлокачествлением, поэтому удаление желчного пузыря с полипами необходимо, если они превышают 10 мм, имеют тонкую ножку, сочетаются с желчнокаменной болезнью.

Функциональные расстройства желчевыведения обычно служат поводом к консервативному лечению, но за рубежом такие пациенты все же оперируются из-за болевого синдрома, снижения выброса желчи в кишечник и диспепсических расстройств.

К операции холецистэктомии есть и противопоказания, которые могут быть общими и местными. Конечно, при необходимости срочного хирургического лечения ввиду угрозы жизни пациента, некоторые из них считаются относительными, поскольку польза от лечения несоизмеримо выше возможных рисков.

К общим противопоказаниям относят терминальные состояния, тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов, обменные нарушения, которые могут осложнить проведение операции, но на них хирург «закроет глаза», если больному требуется сохранить жизнь.

Общими противопоказаниями к лапароскопии считают заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, перитонит, беременность большого срока, патологию гемостаза.

Местные ограничения относительны, а возможность лапароскопической операции определяется опытом и квалификацией врача, наличием соответствующего оборудования, готовностью не только хирурга, но и больного пойти на определенный риск. К ним относят спаечную болезнь, кальцификацию стенки желчного пузыря, острый холецистит, если от начала заболевания прошло более трех суток, беременность I и III триместра, крупные грыжи. При невозможности продолжения операции лапароскопически, врач вынужден будет перейти к полостному вмешательству.

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Операция по удалению желчного пузыря может быть проведена как классически, открытым способом, так и с привлечением малоинвазивных методик (лапароскопически, из минидоступа). Выбор метода определяет состояние пациента, характер патологии, усмотрение врача и оснащение лечебного учреждения. Все вмешательства требуют общего наркоза.

слева: лапароскопическая холецистэктомия, справа: открытая операция

Открытая операция

Полостное удаление желчного пузыря подразумевает срединную лапаротомию (доступ по средней линии живота) либо косые разрезы под реберной дугой. При этом хирург имеет хороший доступ к желчному пузырю и протокам, возможность их осмотреть, измерить, прозондировать, исследовать с использованием контрастных веществ.

Открытая операция показана при остром воспалении с перитонитом, сложных поражениях желчевыводящих путей. Среди недостатков холецистэктомии этим способом можно указать большую операционную травму, плохой косметический результат, осложнения (нарушение работы кишечника и других внутренних органов).

Ход открытой операции включает:

1. Разрез передней стенки живота, ревизию пораженной области;
2. Выделение и перевязку (либо клипирование) пузырного протока и артерии, кровоснабжающей желчный пузырь;
3. Отделение и извлечение пузыря, обработку ложа органа;
4. Наложение дренажей (по показаниям), ушивание операционной раны.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая операция признана «золотым стандартом» лечения при хронических холециститах и желчнокаменной болезни, служит методом выбора при острых воспалительных процессах. Несомненным преимуществом метода считают малую операционную травму, короткий срок восстановления, незначительный болевой синдром. Лапароскопия позволяет пациенту покинуть стационар уже на 2-3 день после лечения и быстро вернуться к привычной жизни.

Этапы лапароскопической операции включают:

• Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят инструменты (троакары, видеокамера, манипуляторы);
• Нагнетание в живот углекислоты для обеспечения обзора;
• Клипирование и отсечение пузырного протока и артерии;
• Удаление желчного пузыря из брюшной полости, инструментов и ушивание отверстий.

Операция длится не более часа, но возможно и дольше (до 2 часов) при сложностях доступа к пораженной области, анатомических особенностях и т. д. Если в желчном пузыре есть камни, то их дробят перед извлечением органа на более мелкие фрагменты. В ряде случаев по завершению операции хирург устанавливает дренаж в подпеченочное пространства для обеспечения оттока жидкости, которая может образоваться вследствие операционной травмы.

Видео: лапароскопическая холецистэктомия, ход операции

Холецистэктомия минидоступом

Понятно, что большинство пациентов предпочли бы лапароскопическую операцию, но она может быть противопоказана при ряде состояний. В такой ситуации специалисты прибегают к миниинвазивным техникам. Холецистэктомия минидоступом представляет собой нечто среднее между полостной операцией и лапароскопической.

Ход вмешательства включает те же этапы, что и остальные виды холецистэктомии: формирование доступа, перевязку и пересечение протока и артерии с последующим удалением пузыря, а различие состоит в том, что для проведения этих манипуляций врач использует небольшой (3-7 см) разрез под правой реберной дугой.

этапы удаления желчного пузыря

Минимальный разрез, с одной стороны, не сопровождается большой травмой тканей живота, с другой – дает достаточный обзор хирургу для оценки состояния органов. Особенно показана такая операция больным с сильным спаечным процессом, воспалительной инфильтрацией тканей, когда затруднено введение углекислого газа и, соответственно, лапароскопия невозможна.

После малоинвазивного удаления желчного пузыря больной проводит в больнице 3-5 дней, то есть дольше, чем после лапароскопии, но меньше, чем в случае открытой операции. Послеоперационный период протекает легче, нежели после полостной холецистэктомии, и больной раньше возвращается домой к привычным делам.

Каждый пациент, страдающий тем или иным заболеванием желчного пузыря и протоков, больше всего интересуется, каким именно способом будет проведена операция, желая, чтобы она была наименее травматичной. Однозначного ответа в таком случае быть не может, ведь выбор зависит от характера заболевания и многих других причин. Так, при перитоните, остром воспалении и тяжелых формах патологии врач, скорее всего, вынужден будет пойти на наиболее травматичную открытую операцию. При спаечном процессе предпочтительна миниинвазивная холецистэктомия, а если нет противопоказаний к лапароскопии – лапароскопическая техника, соответственно.

Предоперационная подготовка

Для наилучшего результата лечения важно провести адекватную предоперационную подготовку и обследование больного.

С этой целью проводят:

1. Общий и биохимический анализы крови, мочи, исследования на сифилис, гепатит В и С;
2. Коагулограмму;
3. Уточнение группы крови и резус-фактора;
4. УЗИ желчного пузыря, желчевыводящих путей, органов брюшной полости;
5. Рентгенографию (флюорографию) легких;
6. По показаниям – фиброгастроскопию, колоноскопию.

Части пациентов необходима консультация узких специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога), всем – терапевта. Для уточнения состояния желчных путей проводят дополнительные исследования с применением ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик. Тяжелая патология внутренних органов должна быть максимально компенсирована, давление следует привести в норму, контролировать уровень сахара крови у диабетиков.

Подготовка к операции с момента госпитализации включает прием легкой пищи накануне, полный отказ от еды и воды с 6-7 часов вечера перед операцией, а вечером и утром перед вмешательством больному проводят очистительную клизму. Утром следует принять душ и переодеться в чистую одежду.

При необходимости выполнения срочной операции времени на обследования и подготовку значительно меньше, поэтому врач вынужден ограничиться общеклиническими обследованиями, УЗИ, отводя на все процедуры не более двух часов.

После операции…

Время нахождения в больнице зависит от вида произведенной операции. При открытой холецистэктомии швы удаляют примерно через неделю, а длительность госпитализации составляет около двух недель. В случае лапароскопии пациент выписывается спустя 2-4 дня. Трудоспособность восстанавливается в первом случае в течение одного-двух месяцев, во втором – до 20 дней после операции. Больничный лист выдается на весь период госпитализации и три дня после выписки, далее – на усмотрение врача поликлиники.

На следующий день после операции удаляется дренаж, если таковой был установлен. Эта процедура безболезненна. До снятия швов их обрабатывают ежедневно растворами антисептиков.

Первые 4-6 часов после удаления пузыря следует воздержаться от принятия пищи и воды, не вставать с постели. По истечении этого времени можно попробовать встать, но осторожно, поскольку после наркоза возможны головокружение и обмороки.

С болями после операции может столкнуться едва ли не каждый пациент, но интенсивность бывает разной при разных подходах лечения. Конечно, ожидать безболезненного заживления большой раны после открытой операции не приходится, и боль в данной ситуации – естественный компонент послеоперационного состояния. Для ее устранения назначаются анальгетики. После лапароскопической холецистэктомии болезненность меньше и вполне терпима, а большинство пациентов не нуждаются в обезболивающих средствах.

Спустя день после операции разрешается встать, походить по палате, принять пищу и воду. Особое значение имеет режим питания после удаления желчного пузыря. В первые несколько суток можно есть кашу, легкие супы, кисломолочные продукты, бананы, овощные пюре, нежирное вареное мясо. Категорически запрещены кофе, крепкий чай, алкоголь, кондитерские изделия, жареные и острые продукты.

Поскольку после холецистэктомии больной лишается важного органа, накапливающего и своевременно выделяющего желчь, ему придется приспосабливаться к изменившимся условиям пищеварения. Диета после удаления желчного пузыря соответствует столу №5 (печеночному). Нельзя употреблять жареные и жирные продукты, копчености и многие пряности, требующие усиленного выделения пищеварительных секретов, запрещены консервы, маринады, яйца, алкоголь, кофе, сладости, жирные кремы и сливочное масло.

Первый месяц после операции нужно придерживаться 5-6-разового питания, принимая пищу небольшими порциями, воды нужно пить до полутора литров в день. Разрешается есть белый хлеб, отварное мясо и рыбу, каши, кисели, кисломолочные продукты, тушеные или приготовленные на пару овощи.

В целом, жизнь после удаления желчного пузыря не имеет существенных ограничений, через 2-3 недели после лечения можно вернуться к привычному образу жизни и трудовой деятельности. Диета показана в первый месяц, далее рацион постепенно расширяется. В принципе, есть можно будет все, но не следует увлекаться продуктами, требующими повышенного желчевыделения (жирные, жареные блюда).

В первый месяц после операции нужно будет несколько ограничить и физическую активность, не поднимать больше 2-3 кг и не выполнять упражнения, требующие напряжения мышц живота. В этот период формируется рубец, с чем и связаны ограничения.

Видео: реабилитация после холецистэктомии

Возможные осложнения

Обычно холецистэктомия протекает вполне благополучно, но все же возможны некоторые осложнения, особенно, у больных пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, при сложных формах поражения желчевыводящих путей.

Среди последствий выделяют:

• Нагноение послеоперационного шва;
• Кровотечения и абсцессы в животе (очень редко);
• Истечение желчи;
• Повреждение желчных протоков во время операции;
• Аллергические реакции;
• Тромбоэмболические осложнения;
• Обострение другой хронической патологии.

Возможным последствием открытых вмешательств нередко становится спаечный процесс, особенно при распространенных формах воспаления, остром холецистите и холангите.

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря. Техника операции начала исследоваться с XIX века. За это время методы хирургического вмешательства значительно улучшились и не несут никакой угрозы при их проведении.

Традиционный вид холецистэктомии

Синий - лапароскопическая процедура, красный - стандартный метод

Метод применяется для больных с любыми формами заболеваний желчного пузыря и его протоков. Если появилась необходимость хирургического вмешательства, используется традиционный метод. Вмешательство необходимо при наличии у больного воспалительных процессов или образовании рубцов на ткани печени. У стандартного метода существует несколько недостатков.

• Возможно появление послеоперационных травм, в последствии приводящих к нарушению нормальной работы кишечника, дыхательных органов и к ограничению общей физической деятельности пациента.
• Возможно возникновения вентральной грыжи.
• К более мелким недостаткам относятся визуальные дефекты кожи – шрамы.

Видеолапароскопическая холецистэктомия

Цель видеолапароскопической холецистэктомии аналогична традиционной. Удаление желчного пузыря таким способом имеет некоторые ограничения. Метод запрещен пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистых заболеваний и легких, при нарушении нормальной сворачиваемости крови или наличии перитонита. Также подобное вмешательство запрещено при беременности. Лапароскопическая холецистэктомия не используется при холецистите.

Иногда возможно комбинированное хирургическое вмешательство с переходом от одного вида к другому. Такой процесс называется конверсией и обычно он объясняется обнаружением врачами у пациента различных патологий в виде сращений, свищей или неправильно расположенных анатомических структур, а также при сильных кровотечениях органов ЖКТ.

При нарушении нормального функционирования аппаратуры, выполняющей видеолапароскопическую холецистэктомию, также выполнят процесс конверсии.

Обезболивание происходит анестезиологом с учетом веса пациента и его чувствительности к отдельным препаратам. Врач должен обеспечить продолжительный сон и полную релаксацию мышц в ходе операции.

Ход операции

Лапароскопическая холецистэктомия, для успешного ее проведения, выполняется под руководством трех специалистов хирургической области, один и специалистов проводит все манипуляции, в два других выполняют роль ассистентов. На операции присутствует медсестра.

Стол, на котором находится пациент, размещен под углом 20-25 градусов и хорошо освещается. Во ходе операции пациент может занимать две позиции – лежа на спине со сдвинутыми ногами и с расставленными. В первом случае врач находится слева, как и камера для проведения операции. Во втором случае, хирург занимает положение между раздвинутыми ногами и продолжает операцию.

Инструмент (троакар) может вводиться в тело несколькими способами:

• умбиликальная точка – находится выше или ниже пупка;
• эпигастральная точка – находится на расстоянии 2-3 см под мочевидным отростком;
• Точка подмышкой – находится на расстоянии 3-5 см под реберной дугой;
• среднеключичная точка – на расстоянии 2-3 см под реберной дугой.

Такой вид хирургического вмешательства на современном уровне медицины обеспечивает безопасное лечение и быстрое восстановление.

Техника проведения следующая. Лапароскопическая холецистэктомия выполняется путем проделывания в брюхе 3-4 проколов, величина которых составляет 5-10 мм. Проколы необходимы для введения специальных трубок, по которым далее с помощью специального насоса вводят углекислый газ. Введение газа выполняется для обеспечения необходимого пространства для нормальной работы врачей.

После введения газа, с помощью хирургического инструментария проводится обжим входящих протоков и артерий. После перекрытия всех подходящих и отходящий путей к желчному пузырю, выполняется удаление этого органа.

Послеоперационный период

После холецистэктомии проходится реабилитационный курс. Приписываются умеренные физические нагрузки, соблюдение специальной диеты и минимальное лечение медикаментозными препаратами. В период 30-ти дней диета и физические нагрузки необходимы для адаптации организма к изменениям функционирования желчной системы.

В первое время после удаления желчного пузыря возможно изменения стула – это нормально. В течении полу года человек возвращается к обычному образу жизни за исключением некоторых нюансов – запрещена вредная еда (жирная, жареная) и вредные привычки (алкоголь).

После холецистэктомии могут назначаться анальгетики и спазмолитики в случае возникновения болевых ощущения в области оперативного вмешательства. Швы после операции снимают через неделю после холецистэктомии, до этого осуществляются перевязки и покрытие шрамов раствором йода.

Осложнения

Если у пациента была запущенная форма болезни и долгое время не оказывалось должное лечение, могут возникнуть следующие осложнения – кровоизлияния, инфекции и загноение ран, в редких случаях развиваются грыжи и в одном случае из тысячи может потребоваться повторное вмешательство.

Если лапароскопическая холецистэктомия выполняется до осложнений, то человек возвращается к нормальному образу жизни уже через месяц.

Приблизительно 700,000 холецистэктомий ежегодно производится в Соединенных Штатах. Большинство из них выполняются для купирования симптомов желчнокаменной болезни, преимущественно по поводу постоянно сохраняющихся желчных колик. Операции также выполняются для лечения осложнений (например, острый холецистит, панкреатит) или в качестве сочетанных (симультанных) холецистэктомий, выполняемых во время других открытых операций на органах брюшной полости. В настоящее время большинство холецистэктомий выполняется с использованием лапароскопической техники (см. ).

Какие существуют показания для выполнения открытой холецистэктомии?

Показания к холецистэктомии открытым или лапароскопическим доступом, как правило, связаны с необходимостью купировать симптомы желчнокаменной болезни или лечением осложненного течения калькулезного холецистита.

Наиболее распространенными из этих показаний являются следующие:

• желчные колики
• билиарный панкреатит
• холецистит
• холедохолитиаз

Другими показаниями к холецистэктомии являются дискинезии желчевыводящих путей, рак желчного пузыря и необходимость выполнения профилактической холецистэктомии во время различных вмешательств на органах брюшной полости (данный вопрос до сих пор обсуждается многими исследователями). Так, например, проведение профилактической холецистэктомии было рекомендовано пациентам, которым одномоментно выполнялась операция спленоренального шунтирования, выполняемой по поводу портальной гипертензии и болевого синдрома. Это связано с тем, что после проведения этого варианта вмешательства возможно обострение патологии печени, в том числе развитие острого холецистита.

В настоящее время наблюдается отчетливая тенденция к переходу в качестве операции выбора от стандартной холецистэктомии к лапароскопической. Тем не менее, в некоторых клинических ситуациях по-прежнему требуется традиционный открытый способ холецистэктомии. В зависимости от клинической ситуации вмешательство может начаться лапароскопически и потом преобразоваться в открытый вариант операции.

Отказ от лапароскопического метода в пользу открытой операции или так называемая конверсия операции может быть проведена при подозрении или визуальном подтверждении рака желчного пузыря, наличии холецистобилиарного свища, желчной кишечной непроходимости и при тяжелой степени сердечно-легочной патологии (например, сердечной недостаточности и т.д.), когда не возможно наложение пневмоперитонеума (введения газа в брюшную полость) для выполнения лапароскопической холецистэктомии.

При выявлении рака желчного пузыря до или во время операции, открытая холецистэктомия должна быть выполнена только опытным хирургом, поскольку для выполнения вмешательства по поводу рака может потребоваться наличие опыта и навыков резекции печени и гепатобилиарной хирургии.

Определение показаний к открытой холецистэктомии при раке желчного пузыря по-прежнему остается актуальным, поскольку в большинстве случаев рак желчного пузыря выявляется непосредственно во время операции, чаще выполняемой по поводу полипов желчного пузыря .

Открытую холецистэктомию как вариант удаления желчного пузыря также следует рассматривать у больных с циррозом печени и нарушениями свертываемости крови, а также у . Это обусловлено тем, что у пациентов с циррозом печени и нарушениями свертываемости крови существенно возрастает вероятность развития кровотечения во время операции, а такое кровотечение бывает крайне затруднительно контролировать лапароскопически, и открытый вариант вмешательства в данном случае может быть более разумным. Кроме того, пациенты с циррозом печени и портальной гипертензией часто имеют расширение пупочной вены, что может способствовать развитию серьезного кровотечения еще на этапе лапароскопического доступа.

Несмотря на то, что лапароскопическая холецистэктомия была признана большинством экспертов как безопасная операция в любом триместре беременности, открытый вариант вмешательства оптимально рассматривать в третьем триместре, так как введение воздуха и лапароскопических портов в брюшную полость во время беременности сопряжено с техническими трудностями. В редких случаях открытая холецистэктомия показана пациентам, перенесшим ранее травмы правого подреберья (например, проникающие ранения желчного пузыря или других органов брюшной полости).

Как показывает практика, большинство случаев перехода к открытой холецистэктомии после лапароскопической операции происходит из-за геморрагических осложнений или неясной и сложной анатомии. Частота перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой операции находится в диапазоне 1-30%. Однако, в среднем процент конверсии составляет 10%.

• возраст старше 60 лет,
• мужской пол,
• вес более 65 кг,
• наличие острого холецистита,
• наличие в анамнезе ранее перенесенной операции на верхнем этаже брюшной полости,
• наличие и высокого уровня гликозилированного гемоглобина,
• недостаточный опыт у хирурга.

В исследовании Личчарделло говорится о том, что для конверсии к открытой операции учитываются следующие факторы:

• возрастной пациент;
• острый холецистит;
• сопутствующие заболевания;
• лейкоцитов или септическое состояние;
• повышенные уровни аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидаза, С-реактивного белка и фибриногена.

Какие известны противопоказания для открытой холецистэктомии?

Абсолютных противопоказаний к выполнению открытой холецистэктомии крайне мало, преимущественно они связаны с развитием серьезных физиологических расстройств или при декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний, при которых запрещено проведение общего наркоза.

В случаях, когда выполнение холецистэктомии невозможно, могут использоваться различные варианты щадящих (паллиативных) вмешательств, которые стабилизируют состояние пациента. К таким вмешательствам относятся эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭХПГ) или чрескожная холецистостомия.

Рис.1 Чрезкожное дренирование желчного пузыря (холецистостомия)

Какая анестезия используется при операции удаления желчного пузыря?

Большинство открытых холецистэктомий выполняется под общим наркозом. Однако, при тяжелом состоянии и наличии абсолютных показаний к операции, а также при наличии опытного анестезиолога возможно проведение операции под эпидуральной или спинальной, реже местной анестезией.

Какой инструментарий применяется во время операции?

Набор инструментов для открытой холецистэктомии мало чем отличается от стандартного набора, используемого для других операций на органах брюшной полости:

• кровеостанавливающие зажимы Келли, щипцы, иглодержатели и зажимы Кохера, ножницы, стандартные зажимы, скальпель, держатель скальпеля, диссекторы Китнера и электрохирургические инструменты
• ретракторы Бальфура, ретракторы Буквальтера или другие самоудерживающиеся ретракторы, которые можно использовать в зависимости от предпочтений хирурга
• шовный материал или зажимы могут быть использованы для обработки пузырного протока и артерии в зависимости от предпочтений хирурга и диаметров перевязываемых структур. В зависимости от конституции пациента могут понадобиться длинные инструменты.

Для улучшения визуализации хирургами могут быть использованы налобные лампы или другие осветительные устройства. Также могут понадобиться несколько вариантов катетеров для холангиографии и дренирования желчных протоков.

Как размещают пациента во время холецистэктомии?

Пациента располагают на операционном столе в положении на спине с вытянутыми руками. Желательно, чтобы операционный стол был функциональным и изменял положение в разных пространственных плоскостях.

Как выполняется холецистэктомия?

Открытая холецистэктомия обычно может быть выполнена с помощью одного из подходов: ретроградного или антеградного.

Более традиционный вариант – ретроградное ("сверху вниз") выделение для удаления желчного пузыря - начинается с рассечения брюшины в области дна желчного пузыря и направляется в сторону треугольника Кало и элементов связки. Такой подход позволяет точно идентифицировать пузырный проток и артерии, поскольку их выделение производится вместе с отделением желчного пузыря из своего ложа.

При увеличении опыта операций и знаний в лапароскопической технике хирурги часто отдают предпочтение антеградной технике удаления желчного пузыря. При использовании этой техники рассечение брюшины начинается в треугольнике Кало с пересечения и лигирования пузырного протока и артерии. А в дальнейшем производится выделение желчного пузыря от ложа печени по направлению ко дну.

Какая необходима предоперационная подготовка перед холецистэктомией?

Как уже говорилось ранее, размещают пациента лежа на спине с вытянутыми руками. После вводного наркоза проводят интубацию дыхательных путей для поддержания нормального дыхания во время операции, то есть проводится искусственная вентиляция легких. Пациенту устанавливают мочевой катетер Фолея для контроля за балансом жидкостей и другие устройства, необходимые для обеспечения операции, если необходимо, вводят антикоагулянты. При необходимости, по показаниям вводят антибиотики.

При выполнении операции хирург стоит обычно слева от пациента, а ассистент хирурга справа. Операционная также должна быть оснащена оборудованием для проведения интраоперационной холангиографии.

Какой доступ используют для удаления желчного пузыря?

Для создания отличного обзора ложа желчного пузыря и пузырного протока оптимально подходит доступ по Кохеру, представляющий собой косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге. В качестве альтернативы некоторые хирурги используют верхний срединный доступ или так называемую верхне-срединную лапаротомию, которая позволяет расширить доступ и выполнить дополнительные манипуляции. Как правило, верхне-срединная лапаротомия выполняется от мечевидного отростка до пупка и такой широкий доступ позволяет выполнить любые манипуляции на желчном пузыре. Крайне редко используется парамедианный доступ.

Разрез кожи делается на 1-2 см справа от белой линии живота и проводится вдоль края реберной дуги отступя 4см от ее края (приблизительно 2 пальца в поперечнике). Разрез продляют до 10-20 см в зависимости от телосложения пациента.

Рассекать передние прямые мышцы живота следует по длине разреза, при этом важно отделить прямую мышцу от боковых мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной мышцы живота), используя электрокоагуляцию. Затем рассекают заднюю часть прямых мыщц живота и брюшину. В последнее время для соблюдения принципов эстетической хирургии при удалении желчного пузыря активно используются мини-доступы. Для выполнения операции через такой доступ хирурги применяют специальный хирургический инструментарий и ранорасширяющие конструкции.

Рис.2 Доступ по Кохеру и мини-доступ при холецистэктомии

Как проводится оценка анатомии подпеченочного пространства и подтверждение патологии?

По мере возможности следует провести тщательный ручной и визуальный осмотр, чтобы оценить наличие сопутствующей патологии или анатомических аномалий. Для улучшения визуализации возможно использование ретракторов Бальфура или Буквальтера.

Обязательно необходимо провести ревизию и пальпацию печени, при этом можно найти воздух в поддиафрагмальном пространстве. При смещении печени книзу можно оценить состояние самого желчного пузыря и ее нижней поверхности. Для дополнительного смещения вниз могут быть использованы расширители выше и сбоку от печени, что способствует экспозиции органов. В дальнейшем в помощью кручков-ретракторов смещается внизу двенадцатиперстная кишка, что позволяет открыть доступ к воротам печени. Следующим этапом хирург должен пропальпировать желчный пузырь на предмет наличия в нем камней. Состояния ворот печени и связочного аппарата с основными элементами (холедох, печеночная артерия и портальная вена) оцениваются пальпаторно путем введения левого указательного пальца в отверстие Винслоу (или Винслово отверстие). С помощью большого пальца можно пропальпировать ворота печени, в частности общий желчный проток на наличие камней или опухоли.

Рис.3 Анатомия подпеченочного пространства

Как выполняется этап удаления желчного пузыря?

Купол желчного пузыря захватывается зажимом Келли и поднимается кверху. Спайки, соединяющие нижнюю поверхность желчного пузыря и поперечной ободочной кишки или двенадцатиперстной кишки, пересекаются электрокоагуляцией.

Удаление желчного пузыря может быть выполнено двумя способами. Традиционно выделение желчного пузыря при открытой холецистэктомии выполняется с помощью техники "сверху вниз" или ретроградной техники, при которой сначала мобилизируется дно, а потом желчный пузырь мобилизуется по направлению к портальной вене. Эта техника отличается от техники антеградного выделения, в котором рассечение начинается от ворот печени и продолжается в направлении дна (как это делается при лапароскопической холецистэктомии).

Ретроградный подход

При ретроградном подходе висцеральная брюшина рассекается на 1см выше дна желчного пузыря, далее дно захватывается зажимом Келли и оттягивается для отделения от ложа. В последующем производят выделение желчного пузыря из ложа с помощью электрокоагуляции по боковой и задней стенкам, при этом дополнительно используется аспиратор для осушения операционного поля. Такое выделение производится вплоть до обнажения шейки желчного пузыря в треугольнике Кало, когда он оказывается фиксированным к тканям только посредством пузырного протока и пузырной артерии.

Удаление желчного пузыря производится очень аккуратно с выделением мелких желчных сосудов и их тщательной коагуляцией, или перевязкой и лигированием при необходимости (например, при их расширении из-за портальной гипертензии). Появление значительного кровотечения говорит о том, выделение произведено слишком глубоко и требует проведения тщательного гемостаза. Единственным недостатком этого метода выделения считается возможность миграции фиксированного в протоке камня в общий желчный проток (холедох), что может потребовать дополнительных лечебных мероприятий.

Рис.4 Удаление желчного пузыря ретроградным способом

Антеградный подход

При антероградном подходе выделение изначально выполняется в области ворот печени. При этом дно желчного пузыря приподнимается кверху. Шейка желчного пузыря мобилизуется по бокам, чтобы обнажить элементы треугольника Кало. Далее лигируются и пересекаются артерия и пузырный проток, обязательно при соблюдении правильных анатомических взаимоотношений.
После того как пузырный проток и артерию пересекли и полностью отделили от элементов связки Винслоу, желчный пузырь отделяется от задней стенки в направлении дна. Перед отсечением пузырного протока необходимо четко отдифференцировать место впадения пузырного протока в холедох, и при необходимости удалить фиксированные камни. При подозрении на миграцию камней в общий желчный проток возможно выполнение интраоперационной холангиографии через культю отсеченного протока.

Как производят этап мобилизации пузырного протока и артерии?

После лигирования и выделения пузырного протока производится их прошивание, причем для этого используется различный шовный материал, степлеры, клипсы.

Для лигирования культи пузырного протока обычно используется нерассасывающийся шовный материал. Однако, при необходимости наложения желчно-кишечного анастомоза или после холедохотомии этот шовный материал не подходит из-за высокой степени литогенности (способствует образованию камней на шве) и высокой вероятности развития хронической воспалительной реакции. Поэтому для этого используются нити, рассасывающиеся в отдаленном периоде, через несколько месяцев после операции, обычно они состоят из таких полимеров как полиглактин 910 (Викрил, Ethicon, Соммервилля, NJ) или полидиоксанон (PDS, Ethicon). Также нередко используются металлические (титановые) клипсы.

Если пузырный проток имеет большой диаметр и вокруг имеется воспаление, могут быть использованы механические сшиватели. Пузырная артерия также может быть прошита различными нитями (рассасывающимися или нерассасывающимися), или же клипирована, хотя механические степлеры редко используются для перевязки пузырной артерии во время открытой холецистэктомии.

Как проводится обработка тканей в области холецистэктомии?

Выделение пузырных протока и артерии производят при помощи тупого диссектора Китнера. Использование тупого диссектора позволяет предотвратить отрыв указанных элементов и непрогнозируемое желчеистечение или кровотечение. Артерии, кровоснабжающие желчный пузырь, находят с внутренней и внешней стороне от протока на 3 и 9 часах, в этой зоне проходят передняя и задняя ветви пузырной артерии, поэтому тщательное выделение артерий в этой зоне позволяет избежать их повреждения и ишемии.
С особой осторожностью в области треугольника Кало должны использоваться электрокоагуляторы и другие тепловые энергетические устройства. Их не рекомендуется использовать при работе в непосредственной близости от желчных протоков, поскольку их термическое повреждение может в последующем обернуться формированием стриктур (сужений).

Серьезную опасность представляет собой внезапное кровотечение из области ворот печени, поэтому хирурги стараются избежать слепого размещения швов или клипс в этой области, а также теплового воздействия коагулятора. Если не удается справиться с кровотечением, нередко используют прием Прингла, который заключается в наложении турникета на гастродуоденальную связку и временном блокировании кровотока.

Ушивание дефектов сосудов должно производиться четко с дифференцировкой всех элементов гастродуоденальной связки и использованием нерассасывающегося шовного материала.

Какие встречаются осложнения после холецистэктомии?

Несмотря на то, что открытая холецистэктомия является безопасной операцией с невысокой частотой летальности, она все-таки несет определенные риски возможных осложнений. Традиционно частота осложнений для этой операции находится в диапазоне 6-21%, хотя в современных условиях этот показателей едва достилает 1-3%. Для пациентов с циррозом печени и при выполнении удаления желчного пузыря у детей использование лапароскопической холецистэктомии позволяет существенно снизить частоту осложнений, при этом происходит значимое сокращение периода восстановления.

Кровотечение и инфекция

Неотъемлемой частью любой хирургической операции является риск возникновения кровотечения и инфекции. Потенциальными источниками кровотечения обычно являются ложе печени, печеночная артерия и ее ветви, а также ворота печени. Большинство источников кровотечения выявляются и ликвидируются интраоперационно. Тем не менее, иногда послеоперационные кровотечения могут привести к существенной потери крови в брюшную полость.

Инфекционные осложнения могут варьировать от раневой инфекции и инфекции мягких тканей до внутрибрюшного абсцесса. Риск заражения можно свести к минимуму благодаря тщательному соблюдению принципов асептики, а также профилактики желчеистечения в брюшную полость. Если происходит значительное подтекание желчи или миграция в брюшную полость камня, то производят тщательную ревизию и санацию этой области. Это позволяет сократить риск развития внутрибрюшной инфекции. Все камни должны быть удалены, чтобы предотвратить дальнейшее формирование абсцесса.

Рис.5 Интраоперационная холангиография

Осложнения со стороны желчных путей

Наиболее распространенными желчными осложнениями являются подтекание желчи (затеки) или травматическое повреждение желчных протоков. Подтекание желчи возможно в результате несостоятельности клипс и соскальзывания лигатур с пузырного протока, а также при травмах желчных протоков или чаще всего при пересечении протоков Люшка. Протоки Люшка представляют собой недоразвитые эпителиальные ходы (мелкие протоки) между желчным пузырем и желчными протоками. Желчеистечение может сопровождаться появлением постоянной боли в животе, тошноты и рвоты. При этом нередко повышаются функциональные печеночные тесты. Для подтверждения этого осложнения обычно проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая позволяет точно определяют место подтекания, а также своевременно провести эндоскопическую коррекцию.

Возможно, наиболее проблемным осложнением после открытой холецистэктомии является повреждение общего желчного протока (холедоха). Хотя это наиболее известное осложнение, встречаемое после стандартного удаления желчного пузыря, частота травматизации при проведении лапароскопической холецистэктомии выше в 2 раза. При выявлении травмы желчных протоков интраоперационно (во время операции), для устранения этого осложнения лучше обратиться к хирургу, обладающему большим опытом лечения гепатобилиарной патологии, особенно при травме желчных протоков. Если такая возможность отсутствует, лучше рассмотреть вопрос о переводе пациента в центр высокоспециализированной медицинской помощи. Нередко задержка с диагнозом травмы желчных протоков может достигать нескольких недель или даже месяцев после первичной операции. Как отмечалось ранее, эти пациенты должны быть направлены к опытному хирургу для правильной оценки тактики ведения и окончательного лечения.

Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций
Ю.И. ГАЛЛИНГЕР, В.И. КАРПЕНКОВА
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва.

Проведен подробный анализ выполненных за 15 лет 3165 операций лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их осложнений.

Сделан вывод, что за этот период ЛХЭ стала операцией выбора у больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря, а залогом успешного выполнения ЛХЭ являются хорошее техническое оснащение операционной, высокопрофессиональная подготовка хирургов, выполняющих лапароскопические операции, тщательное предоперационное обследование пациентов, неукоснительное соблюдение правил выполнения лапароскопических операций, а также внимательное послеоперационное наблюдение за больными.

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационные осложнения, послеоперационные осложнения.

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) для большинства крупных многопрофильных лечебных учреждений стала обычной операцией. Однако широкое внедрение этого вмешательства на базе городских и даже районных больниц привело к значительному росту числа тяжелых осложнений (травма внепеченочных желчных протоков, полых органов и крупных сосудов брюшной полости) и переходов на открытую операцию, связанных зачастую с возникшими осложнениями .

Кроме того, в последние годы отмечается значительное расширение показаний к ЛХЭ. В период внедрения ЛХЭ в клиническую практику такие сопутствующие заболевания, как пороки сердца с нарушением гемодинамики, хроническая форма ишемической болезни сердца - ИБС (стенокардия малых напряжений и покоя), артериальная гипертония (АГ) II Б, нарушения ритма сердца, гормонозависимая бронхиальная астма (БА), ожирение высокой и крайней степени, острый холецистит, холедохолитиаз и некоторые другие, а также состояния после перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости считались противопоказанием к выполнению этой операции.

В последнее время все чаще встречаются публикации об успешно выполненных операциях при подобных заболеваниях и состояниях .

Материалы и методы
С января 1991 г. по январь 2006 г. выполнены 3165 ЛХЭ. Лапароскопическим способом были выполнены 3069 (97%) операций, завершены лапаротомным 96 (3%). У 2978 (94%) больных причиной выполнения операции был хронический калькулезный холецистит (в 11% случаев осложненный эмпиемой или водянкой желчного пузыря), у 39 - острый калькулезный холецистит, у 128 - полипоз желчного пузыря, у 20 - хронический бескаменный холецистит.

Больные были в возрасте от 11 до 87 лет, большинство составили пациенты наиболее работоспособных возрастов - от 30 до 60 лет, пациенты старшей возрастной группы (от 61 года до 87 лет) составили 23,8%. У 1/4 больных на момент операции имелась тяжелая сопутствующая патология: у 48 пациентов - порок сердца (у 5 - дефект межпредсердной перегородки, у 14 - сочетанные и комбинированные пороки сердца, у 24 - пороки митрального клапана, у 5 - пороки аортального клапана); из них - у 16 ранее выполнены операции по коррекции пороков, причем 3 пациента оперированы трижды. Около 500 пациентов на момент операции находились на постоянном или периодическом лечении по поводу ИБС, стенокардии средних, малых напряжений и покоя, АГ стадии 2 А и 2 Б. Инфаркт миокарда (ИМ) перенесли 16 больных (трое - дважды).

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) было выполнено 8 больным. Выраженные нарушения сердечного ритма были у 12 больных (пароксизмальная тахикардия - у 7, мерцательная аритмия - у 3, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - у 2); кардиомиопатия - у 1 и миокардиодистрофия - у 1 больной. Одному больному за полгода до ЛХЭ выполнена трансплантация сердца по поводу дилатационной кардиомиопатии, еще у одной пациентки была удалена миксома сердца. У одной больной на момент операции была диагностирована аневризма брюшного отдела аорты, у 2 - аневризматическое расширение того же отдела аорты. У 5 пациентов в дооперационном периоде были выявлены изменения крови: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, гипокоагуляционный синдром, рефрактерная анемия на фоне вторичного миелодистрофического синдрома и анемия неясной этиологии. Гормонозависимая БА была у 20 больных, хроническая пневмония - у 2. Двое больных ранее перенесли операции на трахее (по поводу стеноза трахеи после АКШ) и гортани (по поводу опухоли гортани). Трое пациентов на момент выполнения им ЛХЭ находились на хроническом диализе по поводу хронической почечной недостаточности. Кроме того, среди больных, которых мы прооперировали в период с 1991 по 2006 г., у 305 (10%) было выявлено ожирение III-IV степени: у 291 - III степени, у 14 - IV степени. Для большинства этих пациентов требовалось решение вопроса о способе холецистэктомии и только после проведенных дополнительных обследований (а у ряда больных - после медикаментозной терапии) было принято решение о выполнении операции лапароскопическим способом.

Особенности выполнения отдельных этапов вмешательства.
Анестезиологическое пособие в большинстве случаев при выполнении ЛХЭ - интубационный наркоз с применением миорелаксантов среднего и короткого действия. В ряде случаев использовали масочный наркоз с обязательным введением в желудок назогастрального зонда. Для проведения эндоскопической операции применяли аппаратуру фирм «Karl Storz», «Olympus », инструментарий фирм «Karl Storz», «Olympus », «Крыло», «Тет», «Аксиома», «Медфармсервис» и некоторых других. ЛХЭ в большинстве случаев выполняли по стандартной методике, используя 4 троакара (2 - 11- и 2 - 6-миллиметровых), в позиции, когда хирург стоит между ног больного . Только у 7 больных астеничной конституции, с небольшим объемом брюшной полости, без спаечного процесса вокруг желчного пузыря мы сочли возможным сделать операцию из трех проколов. У больных с увеличенным размером левой доли печени, которая прикрывала зону оперативного вмешательства, а также при значительном объеме большого сальника, который «наплывал» на область шейки желчного пузыря и мешал выполнению операции, нам пришлось вводить дополнительный 5-й троакар. В большинстве случаев это были больные с ожирением III-IV степени.

По мере накопления опыта мы изменили условия выполнения и некоторые технические приемы лапароскопических вмешательств на желчном пузыре. Так, последние 5 лет при выполнении любых лапароскопических вмешательств мы используем крупноформатную переднебоковую 30-градусную оптику. Это позволило нам оперировать больных при внутрибрюшном давлении 8-10 мм рт.ст., а при необходимости проводить операцию при давлении 6-8 мм рт.ст., что значительно облегчает течение послеоперационного периода и сводит к минимуму риск, связанный с анестезией, и тромбоэмболических осложнений у пациентов с сопутствующей сердечнолегочной патологией. Кроме того, использование 30-градусной оптики упрощает процедуру осмотра органов малого таза и, что наиболее важно, существенно облегчает выделение элементов шейки желчного пузыря при выраженных рубцово- инфильтративных изменениях в этой зоне и у больных с ожирением. Практически на всех операциях использовали атравматичные зажимы, что позволяло избежать излишней травмы органов и тканей и как следствие - геморрагии и перфорации.

При выраженных воспалительных явлениях в зоне треугольника Кало для лучшей визуализации элементов шейки желчного пузыря и общего желчного протока (ОЖП) стали чаще применять прием «подсушивания» тупфером. В последние 5 лет чаще стали заканчивать операцию дренированием надпеченочного и/или подпеченочного пространства (у 35% больных по сравнению с 24-28% в первые 10 лет). Кроме того, если в первые годы выпускники в параумбиликальную рану ставили крайне редко, то в последнее время (4 года) используем их у 45-50% больных. Эти меры позволили свести к минимуму процент гнойно-воспалительных осложнений как в брюшной полости, так и в области параумбиликальной раны.

Результаты и обсуждение
В ходе лапароскопического вмешательства у 96 (3,4%) больных пришлось перейти на операцию из лапаротомного доступа. Причиной перехода на лапаротомию у 62 больных был выраженный рубцово-спаечный процесс вокруг желчного пузыря или в области его шейки, у 15 больных - подозрение на билио-билиарные или билио- дигестивные свищи, у 6 - холедохолитиаз, предположение о котором возникло только во время лапароскопического вмешательства. У 9 больных показаниями к лапаротомии были выраженный спаечный процесс в брюшной полости (у 5 пациентов), желчеистечение из ложа (у 1), сомнения при клипировании элементов шейки желчного пузыря (у 1), опухоль брыжейки (у 1), технические неполадки (у 1). Только у 4 больных причиной смены способа вмешательства были диагностированные интраоперационные осложнения: в 2 случаях - травма внепеченочных желчных протоков, в 1 - кровотечение из крупного сосуда печени в области ложа желчного пузыря, в 1 - кровотечение из сосудов круглой связки.

Тяжелые интраоперационные осложнения (29) мы наблюдали у 28 (0,88%) больных. Среди них наиболее тяжелая категория - 10 пациентов с травмой внепеченочных желчных протоков. Повреждения на уровне общего печеночного протока или ОЖП отмечены у 8 (0,25%) больных. Основными причинами этого осложнения были недостаточная идентификация хирургом внутрипеченочной части ОЖП (4 случая), настойчивые попытки выполнения операции лапароскопическим способом в условиях выраженного спаечного процесса в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки (3 случая), попытка остановки кровотечения из пузырной артерии путем длительной коагуляции и клипирования в условиях плохой видимости (1 случай). Из 8 случаев в 5 травма была на уровне общего печеночного протока, в 3 - на уровне ОЖП. По характеру эти травмы распределились следующим образом: полное пересечение общего протока - у 4 больных, частичное пересечение - у 2, полное перекрытие просвета ОЖП клипсами - у 1, комбинированная травма (полное перекрытие просвета ОЖП клипсами и коагуляция стенки общего печеночного протока) - у 1. Только в 2 случаях осложнение было замечено в ходе лапароскопического вмешательства. В обоих случаях операция была продолжена из лапаротомного доступа. В 6 случаях осложнение было диагностировано только через несколько дней, после появления клинических признаков желчного перитонита или механической желтухи. Этим пациентам в сроки от 2 до 6 дней были выполнены операции посредством лапаротомии, в двух случаях с предварительной релапароскопией. Еще у 2 (0,07%) больных при выделении пузырного протока из плотных спаек он был перфорирован ниже уровня наложенной затем клипсы. В одном случае дефект в стенке пузырного протока на уровне его впадения во внутрипеченочную часть ОЖП был замечен во время ЛХЭ и было принято решение о продолжении операции путем лапаротомии, во время которой на проток был наложен отдельный шов. В другом случае незамеченное повреждение стенки пузырного протока ниже клипсы в послеоперационном периоде привело к развитию перитонита и выполнению повторной операции путем лапаротомии. В нашей практике отмечены 3 (0,1%) случая кровотечения из пузырной артерии. Кровопотеря во всех случаях составила от 200 до 400 мл. Все они были остановлены лапароскопическими манипуляциями. В одном случае стремление хирурга добиться гемостаза лапароскопическим способом привело к травме ОЖП.

Кровотечение из ткани печени мы расценили как тяжелое осложнение только у 2 (0,07%) больных. В одном случае диффузное, длительно не поддающееся остановке путем коагуляции кровотечение из ткани печени в области ложа желчного пузыря, привело в послеоперационном периоде к формированию подпеченочного инфильтрата. В другом случае мы столкнулись с массивным (до 400 мл) кровотечением из травмированного сосуда в верхней трети ложа желчного пузыря, которое невозможно было остановить лапароскопическими манипуляциями, что потребовало экстренной лапаротомии. Еще у одной пациентки во время ЛХЭ была случайно перфорирована капсула прилегавшей к желчному пузырю гемангиомы, что привело к массивному кровотечению (кровопотеря 350-400 мл), которое удалось остановить лапароскопическими мерами только через 30 мин (общее время операции 85 мин). У одной больной во время ЛХЭ возникло достаточно интенсивное кровотечение из круглой связки печени, травмированной стилетом 10-миллиметрового троакара. И, хотя гемостаз был достигнут лапароскопическими манипуляциями, из-за сомнений в его надежности было решено продолжить операцию из лапаротомного доступа. У 9 (0,29%) больных кровотечения из ран в области эпигастрального троакара были настолько интенсивны, что для их остановки пришлось расширять кожные разрезы и производить прошивание кровоточащих сосудов. За всю нашу практику только у 1 больной мы столкнулись с таким осложнением, как точечная перфорация тонкой кишки, которая возникла при ушивании апоневроза в области параумбиликальной раны, в ходе операции был снят шов с апоневроза и отверстие в кишке ушито отдельными серо-серозным и Z-образным швами. Среди наиболее тяжелых интраоперационных осложнений терапевтического профиля в 2 (0,07%) случаях мы встретились с критическим нарушением сердечной деятельности во время ЛХЭ. В первом случае у пациента, которому ранее была выполнена трансплантация сердца, на этапе наложения пневмоперитонеума выше 8 мм рт.ст. дважды возникала асистолия, сопровождавшаяся критическим падением артериального давления (АД). Вероятно, это было связано с реакцией денервированного сердца на уменьшение притока крови по нижней полой вене вследствие ее сдавления при повышении уровня пневмоперитонеума более 8 мм рт.ст. и изменением его положения. После ликвидации пневмоперитонеума и введения кардиотоников сердечная деятельность была восстановлена и операция проведена лапароскопически на уровне пневмоперитонеума 6-7 мм рт.ст. В другом случае, несмотря на проведенную терапию в предоперационном периоде, у пожилой больной с АГ и тахиформой мерцательной аритмии на этапе выделения желчного пузыря произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия были неэффективными, и пациентка умерла. Тяжелые послеоперационные осложнения (17) были отмечены у 16 (0,53%) больных: подпеченочные абсцессы - у 4, подпеченочный инфильтрат - у 6, ограниченный перитонит - у 2, кровотечение из ткани печени - у 2, пристеночное ущемление тонкой кишки - у 1, инфаркт миокарда - у 2. Двое больных на 2-е и 3-и сутки после ЛХЭ были оперированы из-за нарастающей клиники перитонита. В первом случае во время ЛХЭ выделение желчного пузыря было затруднено рубцовым процессом в области его ложа, сопровождалось перфорацией пузыря с истечением желчи, что вызвало необходимость промывания подпеченочного пространства. Появление клинической картины перитонита на 3-и сутки, по нашему мнению, было связано с тем, что во время операции не была полностью эвакуирована промывная жидкость с желчью, и в брюшной полости не было оставлено дренажей. В последующем, несмотря на промывание брюшной полости и ее дренирование, произведенные при релапароскопии, и проводимое лечение антибактериальными препаратами, у больного сформировались множественные абсцессы печени, обусловившие необходимость в длительной интенсивной терапии. Во втором случае развитие клинической картины перитонита на 2-е сутки после ЛХЭ было связано с вскрытием старого послеоперационного межкишечного абсцесса (ранее больной была выполнена операция на нижнем этаже брюшной полости) во время наложения пневмоперитонеума и поступлением гнойного содержимого в свободную брюшную полость. Больной было выполнено дренирование абсцесса и брюшной полости из лапаротомного доступа. Еще у 3 (0,1%) пациентов в сроки от 2 сут до 2 мес после ЛХЭ выявлены абсцессы печени, которые в 2 случаях дренированы путем минилапаротомии, в 1 - под контролем УЗИ. Причиной их было раннее удаление дренажей и прекращение антибактериальной терапии. Кровотечение из ткани печени возникло в 1-е сутки после операции у 2 больных. В одном случае это было слабовыраженное кровотечение из ткани печени в области ложа желчного пузыря, что выражалось лишь в поступлении небольшого количества (до 30 мл за сутки) геморрагического содержимого по дренажу. Гемостаз в этом случае был достигнут консервативными мерами. У второго пациента кровотечение из раны печени было настолько активным, что сопровождалось не только интенсивным поступлением свежей крови по дренажу, но и резким снижением артериального давления, а также снижением уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови. В этом случае была выполнена экстренная лапаротомия, во время которой обнаружена травма ткани печени в зоне стояния эпигастрального троакара. Произведены ушивание раны печени, дренирование брюшной полости. У одной пациентки с ожирением III степени в послеоперационном периоде возникла картина пареза кишечника, обусловленная, как выяснилось позже, ущемлением тонкой кишки в швах, наложенных на апоневроз в параумбиликальной ране. На 2-е сутки после ЛХЭ ей с диагностической целью была выполнена релапароскопия, во время которой не было выявлено причин для пареза, а на 4-е сутки в связи с нарастающей непроходимостью кишечника произведена лапаротомия, что и позволило установить диагноз. У 2 (0,07%) пациенток своевольное нарушение постельного режима в 1-е сутки (обе неоднократно ходили по коридору и по лестничным пролетам) после успешно выполненной ЛХЭ на фоне имеющихся ИБС и АГ привело к развитию ИМ с благополучным исходом после проведенного лечения. Длительность операций составила от 15 мин до 190 мин, при этом 15-минутные операции были представлены вмешательствами на так называемых голубых пузырях, которые выполняли опытные хирурги. Операции, которые длятся более часа, как правило, технически сложные, зачастую выполняемые у больных со сложной анатомией в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки, с явлениями выраженного спаечного процесса вокруг желчного пузыря или острого его воспаления, сопровождаются диффузными кровотечениями, перфорацией желчного пузыря с истечением желчи, выпадением конкрементов и др. Послеоперационный период у большинства пациентов протекал благополучно. Уже к концу 1-х суток им разрешали вставать и ходить по палате, рекомендуя при этом надевать послеоперационный бандаж. В 1-е сутки разрешали пить небольшими глотками минеральную воду без газа в ограниченном количестве (250-300 мл), на 2-е и 3-и сутки - прием жидкости до 1,5 л, «второй» бульон, нежирные йогурты, полужидкие каши или картофельное пюре и затем постепенное расширение диеты 5- 5А с рекомендацией соблюдения ее в течение 1,5- 2 мес. В первые годы мы наблюдали больных в стационаре после операции 6-8 дней, в последние несколько лет пациенты выписываются на 3-5-е сутки после операции с условием, что при малейшем сомнении в самочувствии они должны позвонить или приехать в клинику. С 1996 г. мы отмечаем стойкую тенденцию к уменьшению числа пациентов, госпитализируемых для выполнения лапароскопических операций в РНЦХ РАМН с 333 (в 1991-1995 гг.) до 166 (в 1999-2005 гг.). По нашему мнению, это связано с широким распространением лапароскопического метода в клинической районной хирургии и так называемым бесплатным лечением, когда наблюдается отток пациентов из крупных многопрофильных лечебных учреждений. Такое положение имеет как положительные стороны (доступность, «бесплатность»), так и отрицательные - как раз в эти годы появилось множество публикаций о тяжелых интраоперационных (травма внепеченочных желчных протоков, кровотечения из пузырной артерии, травма крупных сосудов и органов брюшной полости и др.), так и поздних послеоперационных (стриктуры ОЖП, подпеченочные абсцессы, грыжи и лигатурные свищи в области параумбиликальной раны и др.) осложнениях. Процент тяжелых осложнений на протяжении 15 лет (с момента выполнения первой операции) в РНЦХ РАМН колеблется очень незначительно, но неуклонно в сторону уменьшения. Так, в период с 1991 по 1995 г., когда активно оперировали 3 хирурга, на 1667 предпринятых операций было 59 (3,5%) переходов на лапаротомию. У 15 больных наблюдали 16 (0,96%) тяжелых интраоперационных осложнений, из них 5 (0,29%) повреждений ОЖП. Тяжелые послеоперационные осложнения (10, или 0,6%) были у 9 больных. В период с 1996 по 2005 г. включительно выполнены 1498 операций (оперировали два хирурга), переход на лапаротомию был в 37 (2,47%) случаях, тяжелые интраоперационные осложнения наблюдали у 13 (0,86%) больных, из них у 3 (0,2%) - травмы ОЖП, у 6 (0,4%) - тяжелые послеоперационные осложнения. Таким образом, произошло снижение частоты переходов на лапаротомию на 1%, частоты интраоперационных осложнений на 0,1%, послеоперационных осложнений - на 0,2%. Столь незначительное на первый взгляд уменьшение основных «отрицательных» показателей любой операции, на наш взгляд связано с тем, что исходно эти показатели невелики, а за каждой сотой процента стоит чья-то жизнь.

Выводы
За прошедшие 15 лет с момента выполнения первой операции в РНЦХ РАМН ЛХЭ стала операцией выбора у больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря. Хорошее техническое оснащение операционной, высокопрофессиональная подготовка хирургов, выполняющих лапароскопические операции, тщательное предоперационное обследование, неукоснительное соблюдение правил выполнения лапароскопических операций, обязательное послеоперационное наблюдение больных являются залогом успешного выполнения ЛХЭ.
ЛИТЕРАТУРА
1. 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. М 2004; 366-372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H, Margulies D.R. Laparoscopic cholecystectomy in critically ill cardiac patients. Ann Surg 1993; 59: 12: 783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. et al. Bile duct injuries after laparoscopic and conventional cholecystectomy: operative repair and long-term outcome. Abstract book. 10 International Congress European Association for Endoscopic Surgery. Lisboa 2002; 155.
4. Амелина М.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением 3-4 степени: Автореф. дис. … канд. мед наук 2005; 24.
5. Луцевич О.Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости: Дис. … д-ра мед. наук 1993; 36.
6. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство. М 1992; 20-49.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2007 Издательство Медиа Сфера