ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЭКОНОМИКИ И СЕРВИСА

ИНСТИТУТ ЗАОЧНОГО И ДИСТАНЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ

КАФЕДРА ПСИХОЛОГИИ

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

по дисциплине Общая психопатология

История психиатрии

Т.А.Карпова

Владивосток 2007

Введение

1. История зарубежной психиатрии. Её направления

1.1 Клиническое направление психиатрии

1.2 Биологическое направление психиатрии

1.3 Психоаналитическое направление психиатрии

1.4 Социальная психиатрия

2. Развитие русской и современной психиатрии

Заключение

Список использованных источников

Введение

Психика – есть отражение материального мира, осуществляемое мозгом человека. Отражение внешнего мира – это сложный диалектический процесс, имеющий свои стадии. На первой стадии чувственного познания человек отражает внешнюю сторону предметов явлений природы. На второй стадии – абстрактного мышления – он, отвлекаясь от всего не существенного и второстепенного и в предметах и явлениях природы, проникает в их сущность. Основой всего процесса познания и каждой его стадии является практика. Практическая проверка знаний есть высшая стадия процесса познания. Только познание, проверенное практикой, даёт объективную истину. Стадиям процесса познания соответствуют некоторые категории нормальной психологии и некоторые закономерности физиологии высшей нервной деятельности. Следующие три психологические категории – ощущение, восприятие и представление – относятся к первой стадии познавательного процесса, к живому созерцанию. Втора стадия познавательного процесса – познание внутренней связи, законов внешнего мира – осуществляется мышлением, которое оперирует понятиями.

Переходя к определению психической болезни, следует указать, что это заболевание головного мозга особого рода, при котором извращается, нарушается его отражательная деятельность, что ведёт к нарушению познаний окружающей нас объективной действительности. Если у психически здорового человека внешний мир является источником психической деятельности, то при психических заболеваниях окружающая больного действительность перестаёт быть им. Следовательно, обусловленность психической деятельности внешним миром у больного психически ослабляется, искажается или вовсе исключается. У психически здорового человека наступает тоска, если случилось несчастье; он радуется, если у него исполняется желание, у психически больных аффект изменяется вне зависимости от внешнего воздействия. Нарушение отражательной деятельности мозга есть объективная реальность, которая изучается патофизиологически, методом клинического исследования и наблюдения. Психиатрия («психе» - душа, «иатреиа» - лечение) – наука о проявлениях, этиологии и патогенезе психических болезней, их предупреждении, лечении и организации помощи. Развитие психиатрии исторически сложилось так, что область её исследований не ограничилась психозами, но распространилась и на неврозы, а также психические изменения, наступающие при соматических болезнях. Психиатрия является частью медицины – медицинской дисциплиной. В свою очередь она разделяется на общую психиатрию, изучающую основные, общие для многих психических болезней закономерности проявления и развития расстройств психической деятельности, вопросы этиологии и патогенеза, природу психических психопатологических процессов, их причины, принципы, классификации, проблемы восстановления, методы исследования, и частную психиатрию, исследующую отдельные психические болезни. В результате расширения поля деятельности психиатрии образовались отдельные её отрасли (специальности): детская психиатрия, изучающая психические заболевания у детей; военная психиатрия, исследующая особенности психических заболеваний в армии, их предупреждение и лечение, а также вопросы военно-психиатрической экспертизы; судебная психиатрия, разрабатывающая проблемы судебно-психиатрической экспертизы, психиатрические критерии невменяемости и недееспособности, правового положения психически больных; психиатрически-трудовая экспертиза, занимающаяся вопросами трудоспособности при психических болезнях, проблемами трудовой компенсации, социальной адаптации, трудоустройством инвалидов; организационная психиатрия, разрабатывающая методы и формы профилактики психических заболеваний и психиатрической помощи; эпидемиология психических болезней, т.е. исследование их распространения среди населения и факторов, влияющих на распространение, а также на особенности течения и исхода; психогигиена, занимающаяся изучением вопросов укрепления психического здоровья населения и предупреждения психических заболеваний

Специализированными разделами психиатрии становятся патофизиология, биохимия, биофизика, иммунология, электрофизиология, патологическая анатомия и гистопатология психических болезней, и, наконец, психофармакология (ветвь фармакологии, изучающая действие лекарственных средств на психику).

1. История Зарубежной психиатрии. Её направления

1.1 Клиническое направление психиатрии

Клиническое направление психиатрии имеет свои истоки в глубокой древности. Описание помешательства можно встретить в «Илиаде» и «Одиссее» Гомера, эпосах «Махабхарата», также в священных текстах Библии, Корана и Талмуда. Метафизический опыт человека связан с религиозными практиками, случайным и направленным использованием психоактивных веществ, а также опытом переживания утрат, греха, боли, умирания. Он позволил почти 4000 лет тому назад установить границы души и тела, определить степень конечности существования и динамику душевных состояний. Теории структуры души хотя и отличаются в различных религиозных традициях, однако все они подчёркивают неотделимость психических явлений от окружающего мира, а также разделяют индивидуальный и коллективный духовный опыт. Подробное описание психических расстройств, особенно эпилепсии и истерии, принадлежит Гиппократу (460 – 370 до н.э.), который придал некоторым мифологическим образам свойства, характерные для психических расстройств, - например, он описал манию, меланхолию. Им же выделено четыре основных темперамента, связанных с преобладанием одной из четырёх жидкостей – крови, флегмы, чёрной и жёлтой желчи. Гиппократом показана зависимость психических расстройств от соотношения «жидкостей», в частности меланхолию он связывал с черной желчью. Это воззрение сохранялось вплоть до XIXвека. Им описана типология эпилепсии и предложено диетическое лечение этого заболевания. Платон (427 -347 до н.э.) выделял два типа безумия – одно, связанное с воздействием богов, другое – связанное с нарушением рациональной души. Св. Авустин (354 – 430 н.э.) в своих посланиях из Северной Африки впервые ввёл метод внутреннего психологического наблюдения переживаний (интроспекция). Его описания по праву можно считать первыми психологическими трактатами. Авиценна (980 - !037н.э) в «Каноне врачебной науки» описывает две причины психических расстройств: глупость и любовь. Он также впервые описал состояние одержимости, связанное с превращением человека в животных и птиц и подражанием их поведению. А также описал особое поведение врача при беседе с психически больным пациентом. В средневековой Европе состояние одержимости были описаны в многочисленных трактатах схоластов. Классификация расстройств носила демонологический характер в зависимости от стилистики поведения психически больного. Тем не менее, период средневековья позволил подойти к классификации духовных феноменов.

Первая классификация психических расстройств принадлежит F. Platte (1536 – 1614), который описал 23 психоза в четырёх класса, связанных в внешними и внутренними причинами, в частности – воображением и памятью, а также сознанием. Он был первым исследователем, который отделил медицину от философии и отнёс её к естественным наукам. W. Harvey (1578 – 1637) считал, что психические эмоциональные расстройства связаны с работой сердца. Эта «кардеоцентрическая» теория эмоций в целом осталась центральной также для христианской теологии. P. Zacchia (1584 – 1659) предложил классификацию психических расстройств, включающую три класса, 15 видов и 14 разновидностей заболеваний, он также является основоположником судебной психиатрии. B. deSauvages (1706 – 1767) все психические расстройства, всего 27 видов, описал в 3 разделах, в основу классификации им был положен симптоматический принцип, аналогичный соматической медицине. Интерес к классификациям в психиатрии и медицине шёл параллельно со стремлением к дескриптивному подходу естественной истории, Ершиной которого была классификация Карла Линнея. Родоначальником американской психиатрии является B.Rush (1745 – 1813), один из авторов «Декларации Независимости», который в 1812 году опубликовал первый учебник психиатрии. С. С. Корсаков в 1890 году выделил психоз при хроническом алкоголизме, сопровождающийся полиневритом с расстройствами памяти. В конце XIX – начале XX века E. Kraepelin в классификации психических расстройств выделяет олигофрению, ранее слабоумие, которое в 1911 году E. Bleuler названо шизофренией. Он также впервые описывает маниакально-депрессивный психоз и парафрению. В начале XX века E. Kraepelin заинтересовался этническими оценками психозов, характерные для представителей различных народов.

К началу XX века до 70-х годов можно было выделить три основные школы клинической феномилогии, хотя существовали оттенки различных школ психопатологии. Немецкая школа характеризовалась акцентом на зоологические единицы, которые включали синдромы и симптомы. Этой же точки зрения придерживались русские, а затем и советские психиатры. Французская школа, опиралась преимущественно на уровень симптомов и синдромов. Американская школа основное внимание уделяла реакциям, в том числе реакциям адаптации.

1. Предмет и задачи психиатрии. История развития

Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая диагностику и лечение, этиологию, патогенез и распространенность психических заболеваний, а также организацию психиатрической помощи населению.

Психиатрия в буквальном переводе с греческого языка – исцеление души. Данная терминология не отвечает нашим современным представлениям о психических заболеваниях. Для того чтобы осмыслить происхождение этого определения, необходимо вспомнить историю формирования человеческого мировоззрения. В древности люди видели окружающие явления и предметы, наделяя их душой. Такие явления, как смерть и сон казались первобытному человеку малопонятными и непостижимыми. По древним поверьям, душа, во сне вылетая из тела, видит разные события, где-то бродит, участвуя в них, именно это и наблюдает человек во сне. В Древней Греции полагали, что если разбудить спящего человека, то душа может не успеть вернуться обратно в тело, а в тех случаях, когда душа уходила и не возвращалась, человек умирал. В той же Древней Греции чуть позже делается попытка объединить психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела, например органом любви считалась печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура.

Психиатрия – специальность медицины, которая является частью клинической медицины. Помимо основных методов исследования, используемых в клинической медицине, таких как осмотр, пальпация и аускультация, для изучения психических заболеваний используется ряд приемов для выявления и оценки психического состояния больного – наблюдение и беседа с ним. В случае психических нарушений в результате наблюдения за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения. В том случае если больного беспокоят слуховые или обонятельные галлюцинации, он может затыкать уши или нос. При наблюдении можно отметить, что больные заклеивают окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Такое поведение может говорить о наличии обонятельных галлюцинаций. В случае навязчивых страхов больные могут совершать непонятные окружающим движения, являющиеся ритуалами. Примером может служить бесконечное мытье рук при страхе загрязнения, перешагивание через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды».

При беседе с врачом-психиатром больной может сам сообщить ему об имеющихся у него переживаниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объясняя неправильное поведение, а также высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.

Для правильной оценки состояния больного большое значение имеет сбор сведений о его прошлой жизни, отношении к происходящим событиям, взаимоотношении с окружающими его людьми.

Как правило, при сборе таких сведений выявляются болезненные трактовки некоторых событий и явлений. В таком случае речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии пациента.

Важным моментом в оценке психического состояния больного являются данные объективного анамнеза, а также сведения, которые получены от близких родственников больного и окружающих его лиц.

Иногда врачи встречаются с явлением анозогнозии – отрицанием болезни самим больным и его близкими родственниками, что характерно для таких психических заболеваний, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. В медицинской практике встречаются случаи, когда родители больного как бы не видят явных признаков болезни, являясь достаточно образованными людьми и даже врачами. Иногда, несмотря на отрицание факта наличия болезни у родственника, некоторые из них соглашаются на проведение необходимой диагностики и лечения. В подобных ситуациях врач-психиатр должен проявить максимальный профессионализм, гибкость и такт. Проводить лечение необходимо, не уточняя диагноз, не настаивая на нем и не убеждая ни в чем родственников, исходя из интересов больного. Иногда родственники, отрицая болезнь, отказываются от проведения курса необходимой терапии. Такое поведение может привести к утяжелению симптомов заболевания и его переходу в хроническое течение.

Психические заболевания, в отличие от соматических заболеваний, являющихся эпизодом в жизни больного, продолжаются годами, а иногда и всю жизнь. Столь длительное течение психических заболеваний провоцирует возникновение ряда социальных проблем: взаимоотношение с окружающим миром, людьми и т. д.

Личностные качества больного, уровень зрелости личности, а также сформировавшиеся особенности характера играют большую роль в процессе оценки психического заболевания и его последствий, что наиболее отчетливо выявляется при изучении клинических вариантов неврозов.

Постепенно (по мере развития и изучения психиатрии) выделилось несколько самостоятельных направлений: детская и подростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиатрия, наркология, психотерапия. Эти направления основываются на общих психиатрических знаниях и получают свое развитие в практической деятельности врача.

Установлено, что между соматическими и психическими заболеваниями имеется тесная взаимосвязь, т. к. абсолютно любое соматическое нарушение оказывает выраженное влияние на личность больного и его психическую деятельность. Выраженность психических расстройств при разных заболеваниях различна. Например, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, решающая роль принадлежит соматогенному фактору. Реакции личности более выражены при тех заболеваниях, в результате которых возникают дефекты лица и обезображивающие рубцы.

На реакцию личности, на болезнь влияет множество факторов:

1) характер заболевания, его острота и темп развития;

2) представление об этом заболевании у самого больного;

3) характер лечения и психотерапевтическая обстановка в стационаре;

4) личностные качества больного;

5) отношение к болезни пациента, а также его родственников и сослуживцев.

По мнению Л. Л. Рохлина, выделяются пять вариантов реакции личности на болезнь:

1) астенодепрессивный;

2) психастенический;

3) ипохондрический;

4) истерический;

5) эйфорически-анозогнозический.

Широко распространенный ныне термин «соматически обусловленный психоз» предложил К. Шнейдер. Для того чтобы поставить такой диагноз, необходимы следующие условия:

1) отчетливая симптоматика соматического заболевания;

2) очевидная связь по времени между соматическими и психическими расстройствами;

3) параллельное течение психических и соматических расстройств;

4) экзогенная или органическая симптоматика.

Соматогенно обусловленные психические болезни и психические расстройства могут носить психотический, невротический и психопатический характер, таким образом, правильно будет говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений. Психотический уровень психических нарушений – состояние, при котором больной не способен адекватно оценивать себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к себе и своей ситуации. Такой уровень психических расстройств сопровождается нарушением психических реакций, поведения, а также дезорганизацией психики больного. Психоз – болезненное расстройство психики, которое проявляется целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности. Как правило, психоз сопровождается появлением не свойственных нормальной психике явлений: галлюцинаций, бреда, расстройств психомоторного и аффективного характера.

Невротический уровень психических расстройств характеризуется тем, что сохраняется правильная оценка собственного состояния как болезненного, правильное поведение, а также расстройствами в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. Данный уровень нарушения психической деятельности, расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим событиям. По определению А. А. Портнова, эти расстройства – нарушение непроизвольной адаптации.

Психопатический уровень психических расстройств проявляется стойкой дисгармонией личности больного, которая выражается в нарушении адаптации к окружающей среде, что связано с чрезмерной аффективностью и аффективной оценкой окружающего. Вышеописанный уровень психических расстройств может наблюдаться у больного всю жизнь либо возникать в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, а также при аномалиях развития личности.

Выраженные психотические расстройства в виде психозов встречаются гораздо реже других расстройств. Зачастую больные в первую очередь обращаются к врачам общей практики, что связано с началом болезни в виде появления вегетативной и соматической симптоматики.

На течение соматических заболеваний оказывают неблагоприятное влияние психические травмы. В результате неприятных переживаний пациента нарушается сон, снижается аппетит, уменьшаются активность и сопротивляемость организма к заболеваниям.

Начальные этапы развития психических заболеваний отличаются тем, что более выражены соматические расстройства по сравнению с психическими нарушениями.

1. У молодой работницы пищеблока появились жалобы на учащенное сердцебиение, повышение артериального давления. На приеме у терапевта никакой патологии не отмечается, данные расстройства врач расценил как возрастные функциональные. В дальнейшем у нее исчезла менструальная функция. На приеме у гинеколога патологии также не выявлено. Девушка начала стремительно полнеть, врач-эндокринолог тоже не отметил никаких отклонений. Ни один из специалистов не обратил внимания на пониженное настроение, двигательную заторможенность и снижение работоспособности. Снижение работоспособности объясняли обеспокоенностью девушки, наличием соматической патологии. После попытки совершить самоубийство девушка по настоянию близких родственников была проконсультирована врачом-психиатром, который поставил диагноз – депрессивное состояние.

2. Мужчина 56 лет после отдыха на море стал предъявлять жалобы на боли за грудиной и плохое самочувствие, в связи с чем был доставлен в терапевтическое отделение городской клинической больницы. После проведения обследования наличие сердечной патологии не подтвердилось. Близкие родственники навещали его, уверяя, что все в порядке, хотя мужчина чувствовал себя с каждым днем гораздо хуже. Затем у него появилась мысль, что окружающие считают его симулянтом и думают, что он специально жалуется на боли в сердце, чтобы не работать. В состоянии больного каждый день, особенно по утрам, отмечались ухудшения состояния здоровья.

Неожиданно утром пациент зашел в операционную и, взяв скальпель, попытался покончить жизнь самоубийством. К пациенту работниками стационара был вызван наряд скорой помощи совместно с психиатрической бригадой, которая в дальнейшем выяснила, что у больного депрессия. Данное заболевание у пациента сопровождалось всеми признаками депрессивного состояния, такими как тоска, двигательная заторможенность, снижение интеллектуальной активности, замедление мыслительной деятельности, потеря веса.

3. Во время киносеанса у ребенка появилась рвота. С данной жалобой его родители обратились к врачу. В стационаре провели исследование желудка и печени, ребенка осмотрел врач-невропатолог. После данных процедур никакой патологии обнаружено не было. При сборе анамнеза у родителей ребенка удалось выяснить, что впервые рвота возникла после того, как в кинотеатре ребенок съел плитку шоколада, мороженое, яблоко и конфеты. Во время просмотра кинофильма у ребенка возникла рвота, которая впоследствии приняла характер условного рефлекса.

В какой бы области медицины ни работал, какую бы специальность ни предпочел врач, он непременно обязан исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, личностью, со всеми ее индивидуальными тонкостями. Каждому врачу необходимо знание психиатрической науки, т. к. большая часть больных с психическими нарушениями в первую очередь обращается не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности. Прежде чем пациент попадает под наблюдение психиатра, зачастую проходит весьма значительный период времени. Как правило, врач общего профиля имеет дело с пациентами, которые страдают малыми формами психических отклонений – неврозами и психопатиями. Такой патологией занимается малая, или пограничная, психиатрия.

Советский психиатр О. В. Кербиков утверждал, что пограничная психиатрия является той областью медицины, в которой наиболее необходим контакт врача-психиатра с врачами общего профиля. Последние в данном случае находятся на переднем плане охраны психического здоровья населения.

Чтобы избежать неправильного обращения с больным, врачу необходимо знание психиатрической науки в целом и пограничной в особенности. При неправильном обращении с психическим больным можно спровоцировать возникновение ятрогении – болезни, невольно вызванной врачом. Возникновению данной патологии могут способствовать не только пугающие больного слова, но также мимика и жесты. Врач, человек несущий прямую ответственность за здоровье своего пациента, должен не только вести себя правильно сам, но также контролировать поведение медицинской сестры и обучать ее тонкостям общения с пациентом, соблюдая при этом все правила деонтологии. Во избежание дополнительного травмирования психики больного врач должен уяснить себе внутреннюю картину болезни, т. е. то, как его пациент относится к своему заболеванию, какова его реакция на него.

Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с психозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявления еще не очень выражены, не слишком заметны. Достаточно часто врач любого профиля может столкнуться с начальными проявлениями, особенно если начальная форма психической болезни внешне напоминает какое-то соматическое заболевание. Зачастую выраженное психическое заболевание инициирует соматическую патологию, а сам больной твердо «убежден» в наличии у него какого-либо (на самом деле несуществующего) заболевания (рак, сифилис, какой-то обезображивающий его физический недостаток) и настойчиво требует специального или хирургического лечения. Довольно часто такие заболевания, как слепота, глухота, параличи являются проявлением истерических расстройств, скрытой депрессии, протекающей под маской соматического заболевания.

Практически любой врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание неотложной психиатрической помощи, например купировать состояние острого психомоторного возбуждения у больного с белой горячкой, сделать все возможное при возникновении эпилептического статуса, попытках к самоубийству.

Нозологическое направление в современной психиатрии (от греч. nosos – «болезнь») распространенно как в нашей стране, так и в части европейских государств. Исходя из структуры данного направления все психические нарушения представлены в виде отдельных психических болезней, таких как шизофрения, маниакально-депрессивный, алкогольный и другие психозы. Считается, что каждой болезни присущи разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов, характерная клиническая картина и течение, свой этиопатогенез, хотя и выделяются различные типы и варианты, а также наиболее вероятный прогноз. Как правило, все современные психотропные средства эффективны при определенных симптомах и синдромах вне зависимости от той болезни, при которой они встречаются. Еще одним достаточно серьезным недостатком данного направления является невыясненное положение тех психических нарушений, которые не укладываются в клиническую картину и течение определенных заболеваний. Например, по мнению одних авторов, расстройства, занимающие промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, являются особыми шизоаффективными психозами. По мнению других, данные расстройства должны быть включены в шизофрению, третьи интерпретируют их как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза.

Основателем нозологического направления считается известный немецкий психиатр Э. Крепелин. Он первым представил большинство психических расстройств в форме отдельных заболеваний. Хотя и до систематики Э. Крепелина некоторые психические заболевания были выделены в качестве самостоятельных: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Ж. – П. Фальре, в дальнейшем названное маниакально-депрессивным психозом, алкогольный полиневритический психоз, изученный и описанный С. С. Корсаковым, прогрессивный паралич, являющийся одной из форм сифилитического поражения мозга, описанный французским психиатром А. Бейлем.

Основополагающим методом нозологического направления является подробное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление описательной психиатрией Э. Крепелина. К основным разделам современной психиатрии относятся: гериатрическая, подростковая и детская психиатрия. Они являются областями клинической психиатрии, посвященными особенностям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.

Раздел психиатрии, именуемый наркологией, изучает диагностику, профилактику и лечение наркоманий, токсикоманий и алкоголизма. В западных странах врачей, специализирующихся в области наркологии, называют аддикционистами (от английского слова addiction – «пристрастие, зависимость»).

Судебная психиатрия занимается разработкой основ судебно-психиатрической экспертизы, а также ведет работу по предупреждению общественно опасных действий психически больных лиц.

Социальная психиатрия занимается изучением роли социальных факторов в возникновении, течении, профилактике и лечении психических заболеваний и организации психиатрической помощи.

Транскультуральная психиатрия – раздел клинической психиатрии, посвященный сравнительному исследованию особенностей психических расстройств и уровня психического здоровья среди различных наций, культур.

Такой раздел, как ортопсихиатрия сплачивает подходы психиатрии, психологии и других медицинских наук к диагностике и лечению нарушения поведения. Особое внимание уделяется мерам профилактики, направленным на предупреждение развития этих нарушений у детей. Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (занимающаяся изучением причин и разработкой мер по предупреждению самоубийств на уровне предотвращения суицидального поведения, предшествующего им).

Пограничными с психиатрией и в то же время обособленными научными дисциплинами являются психотерапия, медицинская психология, а также психофармакология.

Процесс развития психиатрии тесно связан с динамикой общественного сознания, поэтому можно выделить следующие этапы в развитии психиатрии:

• Магический период

Ранние психологические знания относятся к магическому периоду, когда были распространены представления о неразрывном единстве человека с природными явлениями. В то время отсутствовало чёткое противопоставление психической болезни и здоровья. Странности поведения рассматривались как результат вмешательства духов и божеств, что включалось в мистическое сознание человека того времени. Человек, который в более поздние времена был бы определён как психически больной, в ранних культурах наделялся одновременно качествами и «культурного героя», и сумасшедшего. Больной человек воспринимался обществом как целитель или пророк. В этот период психиатрия еще не рассматривалась как научное направление, а человек с психическими нарушениями не считался больным.

• Древнегреческий период

Новая веха в познании нормы и патологии относится к древнегреческому периоду психиатрии. С развитием материалистического мировоззрения врачи выделили случаи явного помешательства: эпилепсию, меланхолию, манию, паранойю. С именем Гиппократа связано представление о душевных заболеваниях как состояниях, вызванных неправильным соотношением четырёх основных жидкостей организма. Уровень содержания в организме крови, слизи, жёлтой и чёрной желчи, по мнению врачей Древней Греции, приводит к болезням мозга и помешательству. Появляются первые попытки лечения больных с душевным недугом.

• Средневековый период

Примерно с III века н.э. начинается период средневековья, когда сумасшедшие оказываются за рамками медицины и за пределами социальной и медицинской помощи. В этот период человечество погрязло в средневековом религиозном догматизме. В 1487 г. была написана книга «Молот ведьм», описывающая способы распознания людей, одержимых дьяволом. Они считались чуждыми миру христиан. Пропасть между умалишёнными и здоровыми людьми всё больше увеличивалась. Таких людей католическая церковь подвергала пыткам и уничтожала как ведьм и колдунов.

Развитие психиатрии как клинической дисциплины

• Эпоха Возрождения

В эпоху Возрождения интенсивно накапливались научные знания, гуманистические идеи овладели умами людей. Конец XVIII в. является одним из самых ярких периодов в истории пси­хиатрии. Он был связан с серьёзными политическими преобразованиями во Франции. Правительство времен Великой французской революции издало ряд декретов о создании психиатрических учреждений. Умалишённые, которые ранее содержались в нечеловеческих условиях, получили статус больных. Это явилось основой для формирования современной модели психических болезней. С именем Ф. Пинеля, который по праву считается отцом современной психиатрии, связаны первые попытки внедрения системы нестеснения психически больных и освобождение их от тюремных цепей.

Несмотря на преобладание гуманистических тенденций, в психиатрии в этот период присутствовало стремление к длительной изоляции и, по сути, вытеснению психически больных из социума. По-видимому, это было связано со страхом общества перед безрассудством. Врач-психиатр в данном случае выступал как наблюдатель, т.к. иных способов воздействия на психические расстройства не было. Психические заболевания и начинались, и входили в период ремиссии спонтанно.

• Естественно-научный период

Данный период характеризуется главенством материалистических тенденций в медицине. Он соответствует 30–50-м гг. XIX столетия. В этот период доминирует соматическая школа. Естественно-научные тенденции активно начали формироваться в Германии. В 1845 г. В. Гризингер основал нейрофизиологическое направление, которое далее успешно развивалось также в России. Его основоположниками в России были И.М. Сеченов и И.П. Павлов, которые поддерживали рефлекторную природу психозов.

• Нозологический период

Этот период соответствует 90-м гг. XIX в. Основоположником его явился Эмиль Крепелин.Его заслугой стало рассмотрение отдельных психических нарушений как единой нозологической системы. Э. Крепелин считал, что диагностика определяет структуру психоза, развитие патологического процесса. Было сформулировано представление о чётком разграничении нозологических единиц между собой и утвердилось жёсткое разделение нормы и патологии. Высказывалось мнение, что даже для истерии будет когда-нибудь найдена гистопатологическая основа, а всякие занятия психологией истерии будут непроизводительной тратой времени.

Нозологическое учение предполагает установление нозологических единиц, биологическая основа которых предопределяет течение и исход болезни. Это привело к упрощённому пониманию взаимоотношений между здоровьем и болезнью.

Современный этап

Этот этап можно рассматривать с конца XIX в. по настоящее время. В этот период психиатрия от описательного принципа перешла к объяснительному, выдвинув социальный фактор как причину развития ряда заболеваний, которые позже стали называться психогенными. Предметом изучения становится психология душевнобольных и психопатологических вариаций нормальных психологических процессов. Э. Блейлер первым создал наиболее обоснованное учение о проявлениях шизофрении. Он же выделил так называемые функциональные психозы в противовес органическим болезням. Блейлер считал, что в психозе нормальные психологические функции искажаются до неузнаваемости за счёт их рассогласования и утраты единства. Таким образом, появилось блейлеровское понятие «схизофрении» – расщепления души.

Основоположником современного психодинамического направления в середине XX в. явился создатель психоанализа З. Фрейд. Особое внимание он уделил сфере бессознательного: сновидениям, сексуальности, защитным механизмам. Огромным вкладом З. Фрейда явилось признание роли семьи в развитии личности в целом, а также тех психических нарушений, которые могут развиваться в результате ее влияния в процессе формировании личности.

Современный период характеризуется разносторонними подходами к психическим расстройствам. В своей практике психиатрия использует клинические и экспериментальные, психодинамические и биологические методы и признаёт значение каждого направления. Сущность психиатрии в её многообразии. Всё, что может иметь терапевтическое применение и приносить пользу больному, врач должен использовать для адаптации больного в обществе.

За многие годы работы в психиатрии привыкаешь к некоторым особо устойчивым стереотипам поведения пациентов. Один из таковых — обыкновение, идет ли речь о выписке из стационара или же об окончании курса амбулаторного лечения, прощаться навсегда. И такое поведение очень даже понятно: ну кому, скажите, охота вновь и вновь возвращаться в эти стены, всегда желтые, каким бы ни был их текущий цвет? И ты-то, конечно, знаешь, что

в большинстве случаев человек рано или поздно придет снова, просто он так горячо и искренне уверен, что этот раз был уж точно последним или вообще единственным, что жалко разубеждать.

А ведь в самом деле, наша психиатрическая болячка — штука упорная, и уж если прицепилась, то отпускает неохотно. Если отпускает вообще. Нет, бывают, конечно, и разовые эпизоды — например, реакция на какие-нибудь события или обстоятельства. Невротическая, депрессивная, даже с галлюцинациями или бредом — все равно большинство шансов за то, что наступит полное излечение.

Или вот белая горячка. Уж на что течет ярко и запоминается всем окружающим — а повторных случаев не так уж и много бывает, видимо, хорошо человек пугается, старается в будущем не допиваться до зеленых человечков, чертиков или что там ему принесет с собой геральдический зверек наркологов.

Другие же болезни психики в массе своей склонны либо течь постоянно, либо время от времени обостряться или декомпенсироваться. Даже такая группа, как неврозы. И ведь вроде бы, с точки зрения психиатрии, ничего фатального: и обострения не носят такого грозного характера, как при психозе, и к сумасшествию не ведут, и инвалидом не делают — если только пациент сам себе эту инвалидность не выплачет. И уж точно от невроза еще никто не помер. Но как же достает этим самым неврозом болеть! Или, как сейчас модно выражаться, заметно снижается качество жизни. Вот и спрашивает человек, в очередной раз испытывающий на себе все прелести декомпенсированного невротического состояния: доктор, неужели невроз неизлечим?

К сожалению, как показывает все та же многолетняя практика, причем не только моя — да, неизлечим. И упорно норовит вернуться. Почему так?

Основная причина кроется в самой сути невроза. Дело в том, что когда-то его полагали заболеванием психогенным, то есть таким, которое вызывается не поражением мозга и не сбоем в работе других систем, а психологическими причинами. В частности, конфликтами, значимыми для той или иной личности и, соответственно, предопределяющими развитие того или иного (но для конкретного человека — строго определенного) типа невроза.

К примеру, для неврастении считали характерным конфликт между вполне себе цельной, но утомленной и истощенной личностью, и внешними неблагоприятными обстоятельствами и невзгодами, которые выпали на ее долю, причем в таком объеме, что преодолеть их не представляется возможным, Боливар не выдержит двоих.

Для истерического невроза значимым считается конфликт между по-детски нетерпеливыми хотелками чудовищно эгоцентричного «Я» и невозможностью получить все это вот прям сейчас. Для невроза ипохондрического... ну вы помните цитату из «Формулы любви»: ипохондрия есть жестокое любострастие, которое содержит дух в непрерывном печальном положении. Между прочим, практически в точку: значимым для ипохондрии считался конфликт между тайными, но осуждаемыми нормами морали желаниями, и необходимостью их подавлять.

Соответственно, некогда считалось, что достаточно сбить остроту невроза медикаментами, а потом подключить психотерапию, чтобы вскрыть суть текущего конфликта и сделать его неактуальным для пациента — и наступит излечение. Или во всяком случае долгая ремиссия. До следующего назревшего конфликта.

Только вот оказалось, что не хватает этого разбора полетов для restitutio ad integrum. А дальнейшие поиски выявили, что каждому типу невроза соответствует своя особая... скажем так, генетическая прошивка. Она и тип личности определяет, и черты характера, и особенности психических и биохимических реакций.

С одной стороны, стало понятнее, почему, скажем, неврастенику глубоко фиолетов тип конфликта, который успешно подкашивает ипохондрика: он просто генетически не заточен на такое остро реагировать. Какое такое любострастие — пахать надо, преодолевать и грузить себя новыми проблемами!

С другой стороны, гены — штука устойчивая. Найдите мне психотерапевта, умеющего уговорить генетическую программу устыдиться и подкорректироваться — и я пойду строить ему храм и набиваться в апостолы. Ну вот не умеем мы пока работать с генами — во всяком случае, настолько тонко и с настолько предсказуемым результатом, да без опасных последствий — чтобы взяться за проблему еще и с этой стороны. Так что же делать?

Есть, оказывается, еще один момент, о котором знают или догадываются и психиатры, и их пациенты-невротики, но который все время как-то ускользает из фокуса их внимания. И касается он сфер высоких, уровня мировоззрения. Речь идет о целях, которые ставит перед собою человек. Неожиданно?

А между тем, если доктор внимательно расспросит, а пациент хорошенько припомнит, то окажется, что (если рассмотреть массу случаев и составить некое подобие статистики) есть в жизни моменты, когда о неврозе и не вспоминается, даже если до этого были эпизоды. И это как раз такие моменты, когда перед человеком стояла цель, которой он всей душой желал добиться. Дом там построить, сына вырастить, дерево посадить. Ну или что-то еще основополагающее, стратегическое, с точки зрения собственной жизни. Для каждого — свое, но свое такое, чтобы вот прямо свет в окошке, чтобы «вижу цель — не вижу препятствий».

И вот пока было движение к этой цели — пусть со всеми трудностями и нервотрепками — человек о неврозе и не вспоминал даже. Какой такой невроз? Некогда, я тут сбычей мечт занят!

А вот когда цель достигнута или утрачена, а новая не поставлена, когда наступает затишье в планах — вот тогда этот вакуум и начинает заполняться всякими недомоганиями и переживаниями. Словно волчок, который потерял обороты и зашатался. И вот, вместо того, чтобы почивать на лаврах достигнутого или насладиться паузой перед следующим восхождением, человек вынужден тратить нервы, время и силы на то, чтобы справиться с неврозом.

Вывод вроде бы простой: нужно постоянное движение к какой-то очередной цели. Но есть, как всегда, нюанс. Не может ни один психотерапевт, ни один психиатр взять и сказать: вот вам новая цель, дорогой товарищ, двигайтесь в указанном направлении, у вас смартфон с навигатором, вы не заблудитесь.

Не получится. Почему? Мало подсказать. Нужно, чтобы человек принял решение сам, причем не просто принял, а всей душой, включив этот пункт в свое мировоззрение, как очередную — собственную — директиву. А этого извне не сделать, что, с одной стороны, к лучшему, иначе бы нами всеми слишком легко было бы управлять, а с другой стороны — эту работу никто за человека не сделает.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР И ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ (ПСИХИАТРИИ)

ГЛАВА 1

КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ

История развития общей психиатрии

Первые сведения о душевных болезнях встречаются в египетских папирусах и в древнеиндусской книге – «Веды», относящейся к XV–XIV вв. до н. э. Однако расцвет медицины связывают с именем Гиппократа, который жил и работал в V в. до н. э. Ему принадлежит ряд важных положений, сохранивших свое значение до настоящего времени.

Гиппократ создал свод законов, именуемых «клятвой Гиппократа», которую дают врачи при окончании медицинского института. Некоторые положения из «клятвы Гиппократа» необходимо знать воспитателям и педагогам, работающим в дошкольных и школьных учреждениях для детей с отклонениями в развитии. Одним из положений является первый тезис «не разглашай врачебную тайну». «Врачебная тайна» – это сведения, которые дают родители врачу и рассказывают воспитателям о своих детях и домашней обстановке. Полученные сведения не подлежат огласке и обсуждению с посторонними, так как могут оказаться известными родственникам и вызвать у них негативную реакцию. Вторым тезисом, с которым должны быть знакомы воспитатели и педагоги, «не навреди», является очень важным, так как ребенок должен получить своевременную и квалифицированную медицинскую и педагогическую помощь, доброе и хорошее отношение к нему.

Занимаясь изучением и лечением судорожных состояний, которые назывались «священной болезнью», Гиппократ сумел выделить понятие «судорожный синдром», при котором судорожные состояния возникают на фоне какого‑либо соматического или инфекционного заболевания, и «судорожную болезнь», при которой судорожные состояния являются основным признаком болезни. Это различие в понятиях «судорожный синдром» и «судорожная болезнь» сохраняется и до настоящего времени.

С именем Гиппократа связано понятие «темперамент». Положив в основу преобладание жидких сред организма: крови, слизи, светлой и темной желчи, Гиппократ выделил 4 типа темперамента: сангвинический («сангвис» – кровь), флегматический («флегма» – слизь), холерический («холе» – светлая желчь), меланхолический («мелане холе» – черная желчь). Каждой выделенной группе соответствовали личностные особенности, которые проявлялись в течение всей жизни человека. Понятие о четырех типах темперамента сохраняется до настоящего времени. И.П. Павлов, на основании физиологических исследований, выделил четыре типа высшей нервной деятельности, сопоставил их с четырьмя типами темпераментов по Гиппократу и доказал их обоснованность.

В IV–III вв. до н. э. большую роль в изучении соматических и психических расстройств сыграли работы Платона. ВI в. н. э. римский энциклопедист и врач Цельс предложил одну из первых систематик душевных болезней.

Начиная с III–IV вв. н. э., уровень греко‑римской культуры начинает неуклонно падать. Растущее господство религиозного фанатизма подготовило путь средневековью. В этот период в Европейских странах значительно замедлилось развитие естественных наук, медицина была уничтожена, отношение к душевнобольным стало жестоким. Согласно церковной концепции считалось, что в этих людей «вселился злой дух», которого нужно уничтожить. Поэтому больных людей избивали, сжигали на кострах, изгоняли из селений или содержали в цепях в так называемых «лечебницах».

В эпоху средневековья, когда в Европе медицина пришла в упадок, в арабских странах отмечается значительный подъем естественных наук, формируется благоприятное отношение к больным людям. В XI в. арабский врач и философ Абу‑Али Ибн Сина (Авиценна) организовал специальную больницу, в которой врачи наблюдали и лечили больных, страдающих судорожными состояниями. Авиценна ввел термин «эпиламвано», что обозначало «схватываю», один из заметных симптомов при судорожном состоянии, возникающем при напряжении мышц. От термина «эпиламвано» образовался термин «эпилепсия», который используется и в настоящее время.

Начиная с XVI–XVII вв. в Европе активизируются естественные науки. В 1633 г. Рене Декарт, естествоиспытатель и физик, в поисках «души» у одушевленных живых существ, проводит опыты на лягушках. Раздражая кожу лапки лягушки раствором соляной кислоты, Декарт наблюдал сокращение мышц как ответную реакцию, определив это явление термином «рефлекс» – «отражение», перенеся это понятие из физики. Термин «рефлекс» и в настоящее время широко используется в медицине, физиологии и психологии для объяснения ответной реакции на раздражение. Вся наша психическая деятельность является рефлекторной (отражательной).

Ко времени Великой французской революции (вторая половина XVII в.) и в первые десятилетия после нее французская психиатрия переживала чрезвычайный подъем. Революционный подъем в психиатрии совершил Ф. Пинель. В 1792 г. он добился снятия цепей с душевнобольных, что определило коренную перестройку организационных форм помощи, переход от «сумасшедших» домов к психиатрическим лечебницам.

Один из учеников Пинеля, доктор Ж. Эскироль (1838), обогатил французскую и мировую психиатрию многими клиническими открытиями, в том числе он выделил форму глубоких интеллектуальных нарушений, отмечавшихся с раннего детского возраста, обозначив такое состояние как «малоумие», в отличие от распада психической деятельности после перенесенных заболеваний как «слабоумие». Для ясности высказывания был использован афоризм: «малоумие» – это бедняк от рождения, «слабоумие» – разорившийся богач. Расцвет французской психиатрии приходился на XIX–XX вв., когда публиковалось большое количество научных работ по различным формам психических расстройств, открывались специализированные клиники.

И. Вуазен – ученик Ж. Эскироля, изучавший клинику «идиотизма» (малоумие), пришел к выводу о необходимости и возможности совершенствовать те стороны дефектной психики, которые еще доступны развитию. За счет этого можно добиться уменьшения степени интеллектуальной недостаточности больных, т. е. терапевтического успеха.

Во второй половине XIX в. в Парижском университете открылась первая кафедра неврологии под руководством Ж. Шарко и клиника для неврологических больных. В это же время организовалась психиатрическая клиника, в которой предпринималась попытка выявления причин возникновения психоза (психического расстройства). Большое значение приобрели работы 3. Фрейда (1895), использовавшего метод психоанализа для выявления причин психических расстройств.

Развитие немецкой психиатрической школы проходило во второй половине XIX в. Формированию основных исследовательских направлений в немецкой психиатрии предшествовал 30‑летний спор между материалистами и идеалистами, оказавших влияние на подход и понимание психических расстройств. В психиатрии обозначались представители двух противоположных направлений: «психиков» и «соматиков». Школа «психиков» рассматривала психозы как результат дисгармонии страстей. Избирая в условиях свободы воли между добром и злом, человек тем самым якобы определял линию своей жизни и судьбы. Вследствие дисгармонии страстей возникали не только душевные, но и соматические расстройства. Школа «соматиков» утверждала, что сохранность психики предопределена телесным здоровьем. Общий принцип «соматиков» состоял в утверждении того, что все психические болезни являются болезнями всего организма. Соматики провозгласили лозунг «В здоровом теле – здоровый дух». Позднее В. Гризингер (1860) выправил недостаток лозунга «соматиков», заменив его более передовым: «душевные болезни – болезни мозга».

В Англии Г. Модзли (1867) явился основателем английской классической клинической школы и опубликовал свою монографию «Физиология и патология души», впервые творчески развил учение Ч. Дарвина применительно к клинической (эволюционной) психиатрии.

Развитие психиатрии в России шло своим путем. В Древней Руси отношение к душевно больным было гуманным, их называли «юродивыми», «блаженными» и старались приютить в монастырях (по указу Ивана Грозного). В XVI–XVII вв. в городах строятся богадельни для «прокаженных и престарившихся и не могущих нигде головы преклонить». В 30‑40‑е годы XIX столетия были опубликованы первые научные труды русских врачей И.Е. Дядьковского и Т.С. Иллинского, в которых описывались психические расстройства на фоне инфекционных заболеваний.

Во второй половине XIX в. начали открываться земские психиатрические больницы, в организации которых принимали участие М.П. Литвинов, В.Н. Яковенко, В.П. Кащенко. В 1870 г. в Петербурге при военно‑медицинской академии была открыта первая кафедра психиатрии, которую возглавил И.М. Балинский (1857). На этой кафедре работали И.П. Мержеевский (1872), В.Х. Кандинский (1890), оказавшие большое влияние на развитие психиатрии в России.

В 1880 г. при Московском университете была открыта кафедра нервных и душевных болезней, которую возглавил замечательный врач, ученый и педагог А.Я. Кожевников, ближайшим учеником и продолжателем дела которого стал С.С. Корсаков (1889), основавший первую психиатрическую клинику. Пациентами клиники стали люди, проживавшие на улице «Божедомка» в так называемых «божьих домиках» при церкви. Жили они на подаяния прихожан, не имея ни семьи, ни работы. В стационаре проводилось соматическое и психоневрологическое обследование, выявлялись основные причины, вынудившие людей жить в таких условиях. С.С. Корсаков придерживался нозологического («нозология» – описание и изучение заболевания в целом, а не только отдельных признаков) направления в диагностике психических заболеваний, основал журнал «Невропатология и психиатрия», который существует и до настоящего времени.

Для развития отечественной неврологии и психиатрии большое значение сыграли работы по физиологии И.М. Сеченова, И.П. Павлова и др., проведенные на рубеже XIX–XX вв., разрешившие раскрыть механизм многих психических расстройств.

Таким образом, в XIX–XX вв. во многих странах происходит значительная активизация медицинских наук и в частности невропатологии и психиатрии. В России эти науки были тесно связаны с работами И.М. Сеченова и И.П. Павлова, оказавших большое влияние на понимание этиологии (причины) и патогенеза (механизма) развития психических заболеваний, а также на использование различных лечебных мероприятий.

В настоящее время существуют и активно функционируют кафедры общей и детской психиатрии, институты психиатрии и специализированные клиники, диспансерные отделения, в которых проводится профилактическая, лечебная и консультативная помощь больным с различными отклонениями в психическом состоянии.