Успех неотложного оперативного вмешательства в значительной степени зависит от применения адекватных методов дренирования брюшной полости.

Общие принципы дренирования брюшной полости

Понятие рационального дренирования брюшной полости включает в себя комплекс приемов, обеспечивающих беспрепятственный отток жидкости из брюшной полости. Прежде всего имеется в виду обеспечение оттока гноя при перитоните - первостепенная задача лечения любого гнойного процесса.

Успешное дренирование брюшной полости возможно лишь при соблюдении условий: дренаж должен стоять в местах скопления жидкости, быть проходимым. Его устанавливают в отлогих участках брюшной полости и некоторых ее карманах, а больному рекомендуют положение в постели, способствующее наилучшему дренированию. При перитоните, как правило, показано возвышенное положение, в ряде случаев требуется положение на боку, спине. Сложнее обеспечить проходимость дренажа. В целях дренирования широко распростране­но введение резиновых трубочных дренажей, а также дре­нажей из синтетических материалов.

Все дренажи из подручного материала имеют недостаток - они ста­новятся непроходимыми в ближайшие сутки. Недостаточному оттоку способ­ствует не только закупорка просвета дренажа, но и сращения, и пробки из фибрина (гноя), образующиеся в брюшной полости вокруг введенных трубок.

Обнаружение во время операции деструктивных изменений в червеобразном отростке с наличием гнойного выпота, особенно у пациентов с выраженным подкожным жировым слоем, а также у пожилых и ослабленных пациентов, есть показанием к дренированию брюшной полос­ти. Если в процессе аппендэктомии обнаруживается лишь местный перитонит, достаточно подведения одного силиконового или трубочно-перчаточного дренажа через аппендикулярный разрез в правой подвздошной области. Если обнаружен или при катаральном аппен­диците в полости живота скопилось большое количество серозной жидкости, показано введение микроирригатора для инстилляции антибиотиков.

В случаях, когда вскрыт аппендикулярный абсцесс, не удается остановить капиллярное кровотечение из ложа червеобразного отростка, оторвалась верхуш­ка отростка, нет уверенности в достаточном лигировании брыжейки отростка, целесообразно введение марлевого тампона. Марлевый тампон надо удалять на 5-7 сутки, лучше поэтапно. На 3-4 сутки его подтягивают (начало ослизнения), а спустя 2-3 сут удаляют полностью. Взамен вводят полоску пер­чаточной резины, что предупреждает преждевременное склеивание краев раны и задержку в глубине ее отделяемого.

Дренирование брюшной полости при остром холецистите

При операциях, производимых по поводу острого холецистита, холецистопанкреатита (холецистэктомия, холецистостомия или расширенные операции на внепеченочных желчных путях), всегда требуется дренирование подпеченочного пространства. Наш опыт показывает, что через контрапертуру в правом подреберье следует подводить в подпеченочное пространство к сальниковому отверстию трубочно-перчаточный дренаж. При этом целесообразно использовать способ Спасокукоцкого. Берут косо срезанную трубку длиной до 20 см с одним боковым отверстием на расстоянии 2-3 см от нижнего конца. Нижний срез подводят к сальниковому отверстию, а боковое окно - к культе пузырного протока и ложу желчного пузыря. При необходимости дренирования желчных путей соответствующую трубку внутрен­него дренажа выводят через прокол брюшной стенки выше трубочно-перчаточ­ного дренажа.

Операции на печени при ее травмах, после вскрытия абсцессов и при других манипуляциях следует заканчивать дренированием подпеченочного пространства и правого бокового канала брюшины трубочно-перчаточными выпускниками, которые часто приходится комбинировать с марлевыми тампонами из-за воз­можного кровотечения или при необходимости отграничения процесса.

Дренирование брюшной полости при остром панкреатите

При панкреонекрозе и гнойном пан­креатите возникает необходимость в дренировании в целях удаления гнойного или богатого ферментами экссудата, подведения антибиотиков к очагу, осу­ществления проточного орошения сальниковой сумки. Дренировать панкреатиче­ское ложе и сальниковую сумку можно с помощью рассечения желудочно-обо­дочной, печеночно-желудочной связок, брыжейки поперечной ободочной кишки или люмботомии в левой или правой поясничной области.

Рассечение желудочно-ободочной связки позволяет провести детальный осмотр поджелудочной железы, изолировать дренаж от свободной брюшной по­лости путем подшивания листков связки к париетальной брюшине передней брюшной стенки. К ложу подводят трубочно-перчаточный дренаж. Только при нарушении целости малого сальника и обширных затеках в подпеченочное про­странство необходимо проводить дренирование со вскрытием желудочно-пече­ночной связки. Люмботомия показана при обширных ретропанкреатичееких за­теках, глубоких очаговых изменениях задней поверхности поджелудочной желе­зы, некрозе забрюшинной клетчатки.

Дренирование брюшной полости при язве

При операциях по поводу перфоративной язвы показано дренирование тру­бочно-перчаточным дренажем правого бокового канала через контрапертуру в правой подвздошной области, куда чаще всего затекает излившееся содержи­мое, удаление которого не исключает воспаления брюшины. В этом случае сле­дует также ввести микроирригатор в правое подреберье (наиболее вероятный очаг инфицирования) для введения антибио­тиков. Иногда приходится устанавливать дренаж в полости малого таза (через контрапертуру в правой подвздошной об­ласти).

Дренирование брюшной полости после

После резекции желудка по Бильрот-2 и при отсутствии уверенности в надежности закрытия культи, особенно у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением, наряду с ее трансназальным дренированием, подводят трубочно-перчаточный дренаж к культе через контрапертуру в правом подреберье.

Дренирование брюшной полости при кишечной непроходимости

При операциях по поводу острой непроходимости кишечника дренирования брюшной полости не требуется, если нет перитонита; при его наличии дренирование проводят по общим правилам.

Дренирование брюшной полости после удаления селезенки

После удаления селезенки в случае ее разрыва левое поддиафрагмальное пространство следует дренировать трубочно-перчаточным дренажем через контр­апертуру, расположенную в наружном отделе левого подреберья.

Дренирование брюшной полости после гемиколэктомии

Область анастомоза после резекции левой половины толстой кишки надо экстраперитонизировать и дренировать трубочно-перчаточным дренажем в це­лях профилактики перитонита в случае недостаточности швов.

Дренирование брюшной полости при перитоните

При общем перитоните целесообразно промывание брюшной полости во время операции (лаваж), обеспечивающее наиболее эффективное очищение ее от гной­ного экссудата без значительного повреждения мезотелия брюшины. При диф­фузном перитоните предварительно изолируют непораженные отделы полости живота марлевыми салфетками, стерильными полотенцами. Воспалительный про­цесс нельзя ликвидировать одноразовой санацией, поэтому рациональное дре­нирование приобретает в послеоперационный период первостепенное значение.

При общем гнойном перитоните, независимо от причины его возникновения, осуществляют дренирование из 4 точек силиконовыми или трубочно-перчаточ­ными дренажами. Контрапертуры накладывают в обоих подреберных и подвздошных областях. Дренажи вводят в поддиафрагмальные, подпеченочное пространства и в оба боковых канала. При этом дренаж, проведенный через левый боковой канал, погружается в малый таз.

Если источником перитонита был острый гнойный панкреатит, дополнитель­ный дренаж устанавливают в полости малого сальника. При общем перитоните, обусловленном прорывом абсцесса забрюшинного пространства, наряду с дре­нированием из 4 точек, трубочно-перчаточный дренаж подводят к очагу в за- брюшинном пространстве и выводят кзади. Необходимость в таком дренирова­нии встречается при аппендиците с забрюшинным расположением червеобразного отростка, панкреатите, нагноениях забрюшинных гематом, пионефрозе, паранефрите. Дренаж в этих случаях обычно подводят через контрапертуру в поясничной области. При прорыве внутрибрюшных абсцессов после их санации трубочно-перчаточный дренаж вводят в полость абсцесса.

При диффузном перитоните, не распространяющемся на верхний этаж брюшной полости, вместо дренажей в обеих подреберных областях допустимо введение микроирригаторов. Раствор антибиотиков, вводимых через тонкие тру­бочки в пространство под диафрагмой, будет стекать в нижний этаж брюшной полости, а отток осуществляться по трубочно-перчаточным дренажам, введен­ным в подвздошные области. Если диффузный перитонит вызван острым холе­циститом, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дре­нажи вводят в подпеченочное пространство и в оба боковых канала (через подвздошные области).

При перитоните, ограниченном зоной таза, трубочно-перчаточные или другие дренажи вводят через контрапертуры в подвздошных областях и через боковые каналы брюшины проводят ко дну таза. При отграниченных обширных тазо­вых абсцессах целесообразно у женщин вводить дренаж путем задней кольпотомии, а у мужчин - через прямую кишку.

Трубочный элемент дренажа, который используют также для введения в брюшную полость антисептиков, как уже указывалось, подлежит удалению на 3-4 сутки, в то время как остающийся перчаточный дренаж в эти сроки только подтягивают. Если при этом оттока жидкости не наблюдается, то пер­чаточный дренаж удаляют на 6-7 сутки, если же выделения продолжают поступать по дренажу, его заменяют новым и оставляют в брюшной полости до полного прекращения функционирования. Больной с дренированной брюшной полостью нуждается в тщательном динамическом наблюдении, так как сам дре­наж может стать источником дополнительных осложнений (непроходимости кишечника, пролежней).

Н. Н. Каншин рекомендует активное дренирование гнойных ран и полостей. Он разработал два варианта метода, основанного на введении в гной­ную полость или в зашиваемую гноящуюся рану двухпросветной дренажной трубки ТММК, используемой затем для промывания с длительной аспирацией. В зависимости от размера гнойной полости устанавливают 1, 2, 3 дренажные трубки и более оригинальной конструкции. К микроканалу подключают ка­пельное вливание (слабый раствор антисептика, стерилизованная кипячением вода), а к широкому каналу - аспирационный аппарат. Гной, засасываемый через боковые отверстия в широкий канал, смешивается с промывной жидкос­тью и эвакуируется в банку - сборник. Аспирацию можно осуществлять с помощью модернизированного аквариумного виброкомпрессора либо аппарата Л. Л. Лавриновича с регулируемым уровнем разряжения. Метод эффективен при лечении остаточных и отграниченных абсцессов, в том числе поддиафрагмальных, аппендикулярных, межкишечных. Автор предложил также упрощенный аспирационно-промывной способ лечения нагноительных процессов, осуществляемый при отсутствии фабричных двухканальных трубок, с помощью подручных материалов.

Дренирование при повреждениях мочевого пузыря

При ранениях и травмах брюшной полости с повреждением мочевого пузыря или глубоких частей мочеиспускательного канала, при случайных ранениях мочевого пузыря (например, во время грыжесечения при скользящей грыже) возникает необходимость дренирования околопузырного пространства через запирательное отверстие в связи с возможными затеками мочи (дренаж по Буяльскому). Данный дренаж, хорошо известный , не всегда применяют при показаниях в общехирургических, особенно небольших, стационарах. По показаниям такое дренирование производят с обеих сторон и обязательно дополняют наложением цекостомы.

Нет необходимости перечислять все ситуации неотложной хирургии, требую­щие дренирования брюшной полости, введения тампонов и микроирригаторов. Действия должны регламентироваться знанием их назначения и конкретной патологией.

Отток по стандартным силиконовым или трубочно-перчаточным дренажам происходит из отлогих отделов под действием силы тяжести. Там, где это воз­можно и целесообразно, следует применять аспирационно-промывной способ лечения гнойных полостей с использованием фабричных двухпросветных си­ликоновых трубок или упрощенную методику. Тампон в брюшной хирургии используют только в крайних случаях в целях гемостаза и для образования отграничивающих сращений. Микроирригатор используют лишь для введения лекарственных веществ. Дренажи, тампоны и микроирригато­ры выводят через контрапертуры.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

В послеоперационном периоде с помощью дренажей осуществляют эвакуацию,

контроль количества и качества отделяемого из брюшной полости. Необходимо

помнить: отсутствие отделяемого по дренажам или его серозный характер, на фоне

признаков свершившейся абдоминальной катастрофы, не должны служить

аргументами против активных действий. Появление гноя или кишечного содержимого

по дренажам, конечно, служит явным признаком неблагополучия брюшной

полости, но и отсутствие подобного отделяемого не может рассматриваться в качестве

надёжного признака гладкого течения послеоперационного периода.

Следует помнить, что активная аспирация возможна только при употреблении

двухпросветных или непрерывных дренажей (оба конца дренажной трубки

выведены наружу).

Использование при дренировании однопросветных трубок предполагает только

пассивный отток. Активная аспирация по таким дренажам невозможна вследствие

«вакуумной травмы» прилежащих тканей и обструкции дренажа. При

необходимости аспирации, например, при формировании билиарных, кишечных или

панкреатических свищей, любой однопросветный дренаж легко превратить в

двухпросветный, введя внутрь трубку меньшего диаметра. В целях профилактики

экзогенного инфицирования_предпочтительно использование закрытых

дренажных систем, исключающих контакт экссудата с наружной средой.

Обычно дренажи удаляют на 4-5-е сут послеоперационного периода. При

обильном поступлении экссудата или негативном изменении его характера сроки

дренирования устанавливают индивидуально в зависимости от конкретной

клинической ситуации.

По поводу послеоперационного промывания дренажей М. Киршнер A927)

указывал следующее: «Хочу предупредить о каком-нибудь дополнительном

промывании, например, через установленную дренажную трубку - в лучшем случае это

бесполезно. Свободная брюшная полость вокруг дренажа немедленно закрывается

и промывающая жидкость не достигает её». Сегодня большинство хирургов

отрицательно воспринимают необходимость промывания дренажей или проведения пери-

тонеального лаважа при закрытой брюшной полости из-за последствий -

неконтролируемых затёков, гипертензии, возможности вторичного инфицирования.

Восстановление функции кишечника

Дренирование тонкой кишки проводится 2-4 сут, зонд удаляется после

восстановления моторики кишки, подтверждённой клиническими признаками и

результатами электрогастроэнтерографии. В том случае, если операция сопряжена

с рассечением сращений, тонкая кишка дренируется на всём протяжении, а зонд

сохраняется в течение 7-8 сут. Только при этом условии он может выполнить

каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной

непроходимости.

В послеоперационном периоде функционирование зонда крайне сложно

контролировать и моделировать. Адекватное исполнение функций интестинального

зонда требует постоянного ухода (промывание 3-4 раза в сут) и коррекции

положения (смещение), особенно при необходимости длительной интубации, а также

медикаментозной профилактики возможных стресс-повреждений желудочно-

кишечного тракта.

В идеале зонд удаляют при восстановлении как минимум моторной функции

кишечника. Помня о побочных эффектах применяемых препаратов,

медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию перистальтики не следует начинать

ранее 4 сут послеоперационного периода.

Зондовая терапия

Энтеральная зондовая детоксикация

Простейший и наиболее дешёвый способ энтеральной зондовой детоксика-

ции - частое, 4-6 раз в сут, промывание зонда изотоническим раствором натрия

хлорида или обычной питьевой водой в объёме 3-4 л. Одномоментно медленно

вводят 0,5-1 л жидкости с экспозицией 10-15 мин и последующей пассивной

эвакуацией. Следует остерегаться сверхактивной вакуумной аспирации химуса

по однопросветному зонду: такая процедура часто ведёт к всасыванию слизистой

кишки в перфорации зонда, что не только нарушает его функцию, но, главное,

вызывает повреждение кишки.

В первые сутки послеоперационного периода для повышения эффективности

зондовой детоксикации целесообразно проведение энтеросорбции. В качестве

сорбентов используют жидкие средства, такие как хитозан*3, повидон (энтеродез*)

или ФИШант-О. Они поглощают либо связывают эндотоксины и выводят их из

просвета кишечника. Энтеросорбция выступает единственным методом, способ-

466 неотложная хирургия живота

ным разорвать «порочный эндотоксиновый круг» и уменьшить прогрессирующее

поражение печёночной паренхимы и эндотоксикоз.

Энтеросорбент ФИШант-О представляет новую группу препаратов такого

класса в виде композиции биологически инертных компонентов - белого масла

(специально выделенная узкая фракция вазелинового масла высокой степени

очистки) и пребиотиков (пектин, агар-агар) в форме сложной капсулированной

микроэмульсии. Внутри микрокапсулы (полисахаридной мембраны диаметром

0,1 мкм из пектина и агар-агара) находится белое масло. Эмульсия, состоящая

из огромного числа таких микрокапсул, обладает избыточной поверхностной

энергией и в то же время термодинамически устойчива (не разрушается) в кислой

и щелочной среде, при повышении температуры или охлаждении. Эндотоксин и

токсичные жёлчные кислоты, растворённые в масле, выводятся по назоинтести-

нальному зонду из кишечника при его парезе и транспортируются в толстую кишку

при восстановлении моторики.

Энтеросорбцию начинают на операционном столе после эвакуации кишечного

содержимого через назоинтестинальный зонд. В отделении интенсивной терапии

каждые 3 ч в него с помощью шприца вводят разовую дозу A50-200 мл) энтеро-

сорбента ФИШант-О, зонд промывают 20 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы*),

свободный отток энтеросорбента. Концентрация эндотоксина в плазме крови, в перито-

неальном выпоте и содержимом кишечника после энтеросорбции уменьшается на

Энтералъное питание

Интестинальная интубация создаёт идеальные условия для раннего B-е-

3-и сут после операции) энтерального питания с помощью специальных

питательных составов и одновременного введения пищеварительных ферментов. Ранняя

нутритивная поддержка (особенности её проведения у хирургических больных

изложены в главе 14 первого тома руководства) рассматривается в качестве

метода, предотвращающего развитие тяжёлого истощения на фоне выраженного

гиперкатаболизма и гиперметаболизма, блокирующего транслокацию микрофлоры из

кишечника, развитие дисбактериоза, повышающего функциональную активность

энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, а также снижающего степень

эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

Противопоказания к нутритивной поддержке:

· рефрактерный шоковый синдром (доза допамина более 15 мкг/кг в мин и

· системное АД менее 90 мм рт.ст.);

· непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки;

· тяжёлая некупируемая артериальная гипоксемия;

· грубая некорригуемая гиповолемия;

· декомпенсированный метаболический ацидоз.

БИЛЕТ № 28

1. ДИХЛООПРППИМА Диагностика и хирургическое лечение осложнений острого панкреатита: реактивных плевритов, поддиафрагмальных и межпетлевых абсцессов.

Реактивные плевриты клинически обычно не проявляются, и жидкость в плевральной полости случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Наблюдающаяся при этом небольшая лихорадка должна быть отнесена за счет основного процесса:. Жалоб больные, как правило, не предъявляют. Количество эксудата невелико, и рентгенологически он редко покрывает купол диафрагмы. Эксудат имеет серозный характер с небольшим содержанием белка. Иначе выглядит клиническая картина инфекционных пневмоплевритов. Больные отмечают ухудшение общего состояния, наступающее постепенно или внезапно. Они жалуются на слабость, потерю аппетита, тяжесть в боку, которая объясняется накоплением большого количества жидкости в плевральной полости.

Температура при этом чаще всего повышается, но иногда может оставаться нормальной даже при нагнаивании эксудата. Перкуторно выявляется притупление, а при выслушивании -ослабление дыхания в месте скопления эксудата.

Данные анализа крови меняются в зависимости от степени интоксикации. РОЭ, как правило, ускоряется, иногда появляется анемия.

Количество и характер мокроты определяется процессом в легких, ибо пневмоплевриты редко осложняются плевробронхиальным свищом. Рентгенологическая картина характерна для плеврита.

Плевральные пункции дают серозный эксудат, содержащий 6-8% белка. Количество форменных элементов в нем может быть различно, поскольку между плевритами и эмпиемами точную границу провести трудно.

При торакоскопии видны отложения фибрина Степень утолщения плевры определяется давностью плеврита, так как при отсутствии плевробронхиальных свищей и вторичного инфицирования эксудат может длительное время не нагнаиваться.

Плевра утолщается за счет организации отлагающегося фибрина.

Поддиафрагмальный абсцесс как следствие острого аппендицита бывает

гораздо реже тазового. Непосредственной причиной его возникновения служит

обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создаёт известные

трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведёт к запоздалой операции при

выраженном деструктивном процессе. Более редкая причина - затекание под

диафрагму инфицированного выпота в послеоперационном периоде вследствие

неправильного положения больного.

Местные клинические проявления поддиафрагмального абсцесса не столь ярки,

как абсцесса малого таза, хотя здесь также формирование гнойника начинается

спустя 5-7 дней после операции. Нередко локальные симптомы

поддиафрагмального абсцесса стёртые, несмотря на то что у больного наблюдается клиническая картина выраженной гнойной интоксикации. Это обусловило известный старый

афоризм хирургов: «Если после аппендэктомии налицо клиника какого-то

гнойника, который не удаётся отчётливо локализовать в брюшной

полости, то нужно искать его под правым куполом диафрагмы».

Помимо общих признаков системной воспалительной реакции для

поддиафрагмального абсцесса характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки

справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к болям присоединяется сухой

кашель, вызванный раздражением диафрагмы.

При осмотре грудной клетки нередко выявляют отставание при дыхании её

правой половины, а в поздних стадиях поддиафрагмального абсцесса - выбухание

нижних межреберий. В этой же области вследствие наличия реактивного выпота

в плевральной полости выявляют притупление перкуторного звука, а при аускуль-

тации - ослабление дыхания.

Указанные симптомы дают основание для установления диагноза правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит

содружественный характер и не служит главной причиной ухудшения состояния больного.

В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль

принадлежит рентгенологическому исследованию, ультразвуковому сканированию, КТ.

При обзорной рентгенографии чаще всего удаётся заметить высокое стояние

правого купола диафрагмы и его малоподвижность, мнимое увеличение печёночной

тени. В половине всех случаев поддиафрагмальный абсцесс содержит газ, и тогда

при рентгеноскопии или на рентгенограмме хорошо виден надпечёночный

уровень жидкости с чёткой полоской купола диафрагмы над ним и содружественным

выпотом в правой плевральной полости. При УЗИ поддиафрагмальный абсцесс

визуализируют в виде скопления жидкости под диафрагмой, кроме того, можно

обнаружить выпот в правом плевральном синусе.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса - довольно тяжёлое вмешательство

для больного, ослабленного длительной гнойной интоксикацией. В настоящее

время при наличии соответствующих условий предпочтительнее пункци-

онное чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ

или КТ. Если это невозможно, прибегают к прямой операции после

предварительной подготовки больного в течение 1-2 дней. С этой целью проводят интенсивное инфузионное и антибактериальное лечение.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса ранее были предложены 2

При чресплевральном доступе больного укладывают на левый бок и

производят разрез по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной

линии. Затем производят резекцию обнажённого ребра в пределах несколько

меньших, чем длина кожного разреза. В большинстве случаев

поддиафрагмального абсцесса рёберно-диафрагмальный синус облитерирован, в чём нетрудно убедиться после резекции ребра. Если париетальная плевра плотна на ощупь,

белесовата и сквозь неё не виден край смещающегося при дыхании лёгкого, то

можно с уверенностью приступить к непосредственному вскрытию гнойника.

Предварительно толстой иглой со шприцем делают прокол облитерированного

синуса и диафрагмы, а после получения гноя по игле делают разрез длиной 4-5 см.

Пальцем производят ревизию гнойной полости, вскрывая по необходимости

мелкие гнойники при ячеистом строении абсцесса. Вслед за этим промывают полость

абсцесса антисептиком, затем вводят один или два марлевых тампона и

дренажную трубку для промывания полости абсцесса антисептическими растворами.

Трубку и тампон фиксируют швами к диафрагме. Операционную рану, как

правило, не зашивают. Лишь в некоторых случаях накладывают по одному шёлковому

шву на углы раны.

При свободном рёберно-диафрагмальном синусе поддиафрагмальный абсцесс

вскрывают в 2 этапа ввиду опасности инфицирования плевры и возникновения

содружественной эмпиемы. В этом случае, убедившись после резекции ребра в том,

что синус не облитерирован, прекращают вмешательство и рану туго заполняют

тампонами со спиртом, вызывающим асептическое воспаление и способствующим

плотному слипанию рёберной и диафрагмальной плевры. Спустя 2 сут происходит

полная облитерация синуса. Больного берут в операционную, где после пункции

производят окончательное вскрытие и дренирование поддиафрагмального

абсцесса по описанной выше методике.

Внеплевральные доступы технически выполнить труднее, однако их легче

переносят больные, так как плевральная полость при этом остаётся интактной

и у больного в послеоперационном периоде сохраняется полноценное дыхание.

При заднем внеплевральном доступе производят резекцию X и XI рёбер и вслед

за этим тупым путём отслаивают диафрагму от прилежащего дна плеврального

синуса кпереди. Обычно при этом хорошо удаётся подойти к нижнему полюсу

гнойника через ложе резецированного ребра. В дальнейшем поступают так же,

как и при чресплевральном доступе, т.е. после пункции производят вскрытие и

дренирование гнойника. Боковой внеплевральный доступ применяют при соче-

танном гнойном процессе под диафрагмой и в боковом канале, что нередко бывает

при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. В этом случае

производят разрез, параллельный рёберной дуге, протяжённостью от задней

подмышечной до среднеключичной линии через все слои брюшной стенки, включая

брюшину. Отведя нижний край печени медиально, проникают под диафрагму, а

приподняв нижний край раны, - в боковой канал. Эвакуируют гной и промывают

полости абсцессов. Вслед за этим в боковом канале и под диафрагмой оставляют

перчаточно-марлевые тампоны и дренажные трубки для введения антисептиков.

Верхний угол раны зашивают одним или двумя шёлковыми швами через все слои неотложная хирургия живота брюшной стенки.

Внеплевральные доступы создают лучшие условия для оттока

гноя и быстрейшего заживления поддиафрагмального абсцесса, но ввиду их

При ведении больного после вскрытия поддиафрагмального абсцесса

необходимо помнить, что полностью удалять тампоны можно не ранее чем через 2 нед после операции, а до тех пор нужно производить периодическую их замену и частые

промывания полости абсцесса антисептиками.

Межкишечный абсцесс - довольно редкое осложнение острого аппендицита.

Обычно в формировании такого абсцесса участвуют петли тонкой кишки,

располагающиеся в нижней половине живота, а непосредственной причиной его

возникновения служит соответствующая (медиальная) локализация деструктивно-изменённого червеобразного отростка, а также осумкованный инфицированный выпот.

Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишечного

абсцесса характерен светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней с момента

аппендэктомии до первых его симптомов: вялости, потери аппетита, гектической

лихорадки, нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. При объективном

исследовании живота можно выявить плотное, без чётких контуров

опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но

располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее. Симптомы

раздражения брюшины при этом отсутствуют, можно выявить умеренный парез

кишечника. В начальных стадиях, когда абсцесса ещё как такового нет, а есть лишь

воспалительный инфильтрат, допустима консервативно-выжидательная тактика:

покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за

картиной крови и температурой.

УЗИ у ряда больных позволяет выявить жидкостное эхонегативное либо анэхо-

генное образование различной формы. Главным ориентиром для выбора лечебной

тактики служит клиническая картина. При появлении выраженных признаков

системной воспалительной реакции показано вскрытие абсцесса. Это

вмешательство проводят под общей анестезией. В проекции пальпируемого инфильтрата

делают разрез длиной 6-8 см. Войдя в брюшную полость, тщательно изолируют

осторожно раздвигая слипшиеся между собой петли кишок, вскрывают гнойник и

эвакуируют гной отсосом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика и

оставляют в ней перчаточно-марлевый тампон и дренаж для введения

антисептиков. Помимо этого в брюшную полость (если она была вскрыта) вводят

отграничивающие тампоны. Операционную рану зашивают лишь частично, до дренажей

и тампонов, следя за тем, чтобы не произошло их ущемление. В том случае, если

гнойник удалось вскрыть без попадания в свободную брюшную полость, допустим

отказ от введения тампонов, установив в полости абсцесса промывную систему.

Рану ушивают. Промывание полости абсцесса антисептиками и\активную

аспирацию из него осуществляют до полного прекращения гнойной экссудации (обычно

не менее 5 сут). После этого введение жидкости прекращают, а дренаж оставляют

ещё на несколько дней. Подобная тактика способствует быстрейшему стиханию

воспалительного процесса, ускоряет реабилитацию больных и уменьшает срок

госпитализации.

К концу прошлого столетия был накоплен довольно значительный опыт

лучевой диагностики абсцессов брюшной полости, включая не только классическую

рентгенографию, но и УЗИ, а также рентгеновскую КТ. Последняя позволяет не

только установить наличие внутрибрюшного абсцесса, но и определить его точную

локализацию и взаимоотношения с прилежащими органами. При этом в

случаях близкого прилежания к наружной поверхности тела появилась возможность

пункционного дренирования подобных гнойников под контролем УЗИ или КТ. В

настоящее время в клиниках, располагающих соответствующим оборудованием,

до 50% внутрибрюшных гнойников лечат чрескожным пункционным

дренированием.

2. ХТОФРТКПКОИДО Хирургическое течение осложненных форм рака толстой кишки, показания к одномоментным и двухмоментным операциям .

ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Наиболее частые осложнения рака толстой кишки:

· нарушение проходимости кишки, вплоть до развития острой кишечной непроходимости, кишечное

· кровотечение,

· перифокальное воспаление и

· перфорация кишки либо в зоне опухоли, либо

· так называемая дилатационная, возникающая из-за перерастяжения кишечной стенки при непроходимости.

· При правосторонней локализации нередко у больных анемия из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений.

Все осложнения требуют соответствующего лечения, иногда срочных и даже

экстренных оперативных вмешательств для спасения жизни больных, например,

при диффузном кровотечении, острой кишечной непроходимости и перфорации.

У больных с запущенными формами рака перечисленные осложнения могут

сочетаться, значительно увеличивая риск и ухудшая прогноз хирургического

лечения. Профилактика осложнений, главным образом, состоит в своевременной

ранней диагностике рака толстой кишки.

Основным методом лечения рака толстой кишки остаётся радикальное

удаление опухоли и зоны её регионального лимфогенного метастазирования. Общие

принципы хирургического лечения рака толстой кишки: радикальность,

абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения

кишечного содержимого, по возможности, естественным путём.

Успех хирургического лечения, соблюдение его принципов в значительной

степени зависит от правильной подготовки толстой кишки. Существует

несколько вариантов подготовки. До настоящего времени наиболее распространённым

методом остаётся назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и

очистительных клизм за 3-5 сут до операции. В последнее годы всё большее

распространение получает ортоградное общее промывание желудочно-кишечного

тракта с помощью специальных препаратов.

Абластичности и асептичности при хирургическом лечении рака толстой

кишки достигают соблюдением комплекса мероприятий: бережным обращением

с толстой кишкой и избеганием контакта с опухолью, ранней перевязкой

основных питающих сосудов, мобилизацией кишки острым путём. Радикальность

операции может быть обеспечена адекватным объёмом резекции толстой кишки

с опухолью и удалением соответствующей зоны регионального лимфогенного

метастазирования.

При наличии отдалённых метастазов радикальность операции становится

сомнительной, даже при удалении видимых очагов поражения. Однако

паллиативные (циторедуктивные) вмешательства всё же следует выполнять для

профилактики развития осложнений в неудалённой опухоли (кровотечение, выраженное

перифокальное воспаление, значительный болевой синдром). Из-за запущенности заболевания в ряде случаев хирургическое лечение носит

характер симптоматического: формирование колостомы из-за явлений кишечной

непроходимости при невозможности удаления опухоли.

По объёму оперативные вмешательства подразделяют на типичные,

комбинированные, расширенные и сочетанные.

Типичные операции предполагают объём резекции, необходимый для данной

локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети

сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция

сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет уже

только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за

распространения опухоли резецируют не только толстую кишку, но и какой-либо другой

Расширенные резекции - операции, при которых увеличивают объём

резекции (по сравнению с типичным объёмом резекции толстой кишки) из-за

распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относят удаление или резекция наряду с толстой

кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холеци-

стэктомия, овариоэктомия и т.д.).

3. КДДДФПК Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика флегмоны подкожной клетчатки.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки или

клетчаточных пространств.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология флегмоны, как и абсцесса, в большинстве случаев связана с

проникновением в ткани патогенных микроорганизмов Streptococcus ssp., Staphylococcus

ssp., реже - Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp.9 попадающих

туда через микротравмы или гематогенным путём. Микробы могут попадать в

ткани при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек и во время

инъекции при несоблюдении асептики или техники введения препарата. Флегмона

может также развиться при введении под кожу агрессивных некротизирующих

жидкостей (бензина и керосина).

В отличие от абсцесса при флегмоне не происходит отграничения

гнойно-воспалительного очага от окружающих тканей и инфекционный процесс плавно

распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам. Нередко флегмоны

формируются в случае травм в уже повреждённых тканях при размозжении, некрозах,

гематомах, но могут развиваться и в здоровых тканях как самостоятельное

заболевание при микробной агрессии. В некоторых случаях различные гнойные

процессы (карбункул, абсцесс, сепсис) осложняются развитием флегмоны. В последние

годы в связи с развитием в нашей стране эстетической хирургии участились случаи

развития флегмон после операций по коррекции фигуры (липосакции, введения в

ткани корригирующих гелей).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Флегмона развивается остро, протекает бурно и характеризуется быстрым

формированием (к 5-7 дням заболевания) разлитой болезненной припухлости с

выраженной, без чётких границ гиперемией, сильными пульсирующими болями,

подъёмом температуры до фебрильной, прогрессирующей интоксикацией и

нарушением функции поражённого участка тела. Плотный, болезненный

воспалительный инфильтрат постепенно размягчается и над ним появляется флюктуация. Боли

и температура носят постоянный характер, нарушается сон, появляются ознобы

с проливными потами, снижается аппетит, больных беспокоит головная боль,

иногда тошнота и не приносящая облегчения рвота. В анализах крови отмечают

лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение

НЬ, лимфопению, повышение СОЭ. Моча становится более концентрированной,

количество её снижается вплоть до анурии (токсический нефрит). В запущенных

случаях нарушается сознание, вплоть до полной его потери и бреда. Такова

клиническая картина тяжёлых, распространённых по площади (более 500 см2) и глубине

флегмон, которые практически в 100% случаев осложняются сепсисом.

Небольшие по площади (менее 500 см2) флегмоны имеют менее выраженные

признаки эндогенной интоксикации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику следует проводить с напряжённой гематомой,

рожей, тромбозом глубоких и подкожных вен, дерматитами, экземой,

поливалентной аллергией, злокачественными новообразованиями мягких тканей и костей,

некротизирующим фасциитом и анаэробной инфекцией мягких тканей. Развитие

напряжённой гематомы также сопровождается быстрым увеличением

припухлости, подъёмом температуры, болями и нарушением функции сегмента тела. Однако

интоксикация менее выражена, сознание не нарушено, отсутствует выраженная

гиперемия над припухлостью, а главное - напряжённой гематоме всегда

сопутствует свежая травма или резкая боль при физической нагрузке (спонтанный разрыв

мышцы). Тщательно собранный анамнез, УЗИ и диагностическая пункция

помогают установить верный диагноз. При роже выраженная интоксикация предшествует

местным симптомам, а при образовании флегмоны интоксикация прогрессирует

вместе с развитием заболевания. Инфильтрат при роже имеет яркие, резко очер- ченные края в виде «языков пламени» и менее интенсивную гиперемию в центре,

можно определить «входные ворота» инфекции, флюктуацию- нет. Описание

некротизирующего фасциита, анаэробных поражений мягких тканей см. в главе 27.

Проводить лечение флегмоны следует в условиях отделения гнойной хирургии

или отделения реанимации. Хирургическое лечение флегмоны проводят по

срочным показаниям. Отсрочка операции при флегмоне недопустима. Лишь в начале

заболевания при небольших по размеру флегмонах в стадии «инфильтрации»

возможно проведение консервативного лечения. В некоторых случаях на начальной

стадии заболевания применение высоких доз антибиотиков, иммобилизация,

местное лечение и физиотерапия приводят к рассасыванию воспалительного

инфильтрата и выздоровлению. Появление симптома флюктуации или прогрессирование

процесса на фоне проводимого лечения требует срочной операции.

Операцию выполняют под общей анестезией независимо от размеров

флегмоны, её локализации и состояния больного. Производят широкие разрезы для

полноценной ревизии и санации гнойной полости. При необходимости

выполняют несколько таких разрезов (рис. 26-4, а). Операция по поводу эпифасциальной

флегмоны не представляет особых трудностей. Выполнив ревизию раны, тупым

путём (пальцем) разъединяют все карманы. При субфасциальном расположении

флегмоны рассекают фасцию и производят ревизию субфасциального

пространства с осмотром паравазальной, параневральной и межмышечной клетчатки.

Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны

растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными

высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Интраоперационно

выполняют ультразвуковую кавитацию, обработку раны энергией плазмы, озоном

или оксидом азота. При локализации флегмоны на конечностях после наложения

повязки проводят гипсовую иммобилизацию.

В ряде случаев при уверенности в отсутствии анаэробного компонента

инфекционного процесса операционная рана может быть ушита первичными швами с

использованием аспирационно-промывного или проточно-промывного методов

дренирования.

Местное лечение раневого процесса в послеоперационном периоде проводят

ежедневно во время перевязок и осуществляют в зависимости от фазы раневого

процесса. В первой фазе оно направлено на скорейшее очищение раны от гноя

и некротических масс. Во время перевязок проводят санацию раны растворами

антисептиков, низкочастотную ультразвуковую кавитацию, воздействие на рану

озоном или озононасыщенными растворами, обработку раневой поверхности

плазменной струей и оксидом азота. Заканчивают перевязку рыхлой тампонадой

раны салфетками с антибактериальными высокоосмотическими мазями. Хороший

результат при очищении раны от фибринозных наслоений и некротических масс

даёт использование фиксированных протеолитических ферментов. Лизис

некротических тканей ускоряется также при применении препаратов системной энзимо-

терапии (флогэнзим* и вобэнзим*).

Стимуляцию репаративных процессов в ране проводят тогда, когда раневой

процесс переходит во вторую фазу. Для этого применяют индифферентные

гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток, а

также современные биомедицинские технологии (фибробласты и кератиноциты).

Применение этого метода во второй фазе раневого процесса позволяет не только

значительно уменьшить глубину и размеры раны, но и улучшить результаты

пластических операций.

Ко второму этапу хирургического лечения - раннему закрытию раны -

приступают после её полного очищения (микробное число <105 КОЕ). Раны чаще

процесса наложены ранние вторичные

всего закрывают наложением ранних вторичных швов (рис. 26-4, б). В некоторых

случаях при развитии некроза кожи и образовании обширных раневых дефектов

используют перемещение встречных кожных лоскутов, аутодермопластику и

дерматензию.

В послеоперационном периоде необходимо дифференцировать объём

интенсивной терапии у пациентов с отсутствием клинико-лабораторных признаков

органной дисфункции и сепсиса. Состояние больных «банальными» флегмонами

нечасто бывает тяжёлым или крайне тяжёлым. Сепсис и полиорганная

дисфункция у них развиваются намного реже, чем у больных некротическими

инфекциями мягких тканей. Поэтому в интенсивной терапии в условиях реанимационного

отделения подавляющее число больных флегмонами не нуждаются, а элементы

интенсивной терапии могут быть выполнены в хирургическом отделении.

Консервативная терапия. Эмпирическую антибактериальную терапию

проводят защищенными пенициллинами, цефалоспоринами 1-4-го поколений с

метронидазолом, линкозамидами с аминогликозидами 3-го поколения, фторхи-

нолонами с метронидазолом. При обнаружении метициллинрезистентных

стафилококков используют также ванкомицин или линезолид. После завершения

бактериологического исследования и получения полного микробного пейзажа

переходят к этиотропной антибактериальной терапии с учётом чувствительности

микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальную терапию целесообразно

продолжать до наложения первично-отсроченных или ранних вторичных швов.

Инфузионную терапию начинают сразу же при поступлении больного в

стационар в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном

периоде продолжают детоксикацию методом форсированного диуреза. Объём и

состав инфузионной терапии, а также дозы мочегонных препаратов подбирают

индивидуально с учётом массы тела больного, дефицита ОЦК и сопутствующей

патологии. В большинстве случаев при неосложнённых флегмонах

форсированный диурез позволяет купировать интоксикацию. Проведение

экстракорпоральной детоксикации показано пациентам с обширными по площади и глубине

флегмонами (например, забрюшинной флегмоной или флегмоной нижней

конечности площадью более 1000 см2), осложнёнными, как правило, тяжёлым

сепсисом.

Посиндромная терапия должна быть направлена на купирование болей,

нормализацию сна и аппетита, стабилизацию психоэмоционального состояния

больного, что, безусловно, облегчает страдания пациента и способствует выздоровлению.

Больных сахарным диабетом переводят на дробное введение инсулина короткого

действия.

Лечебное питание проводят в целях предотвращения развития белково-энерге-

тической недостаточности. У молодых людей с небольшими по размеру

флегмонами для восстановления белково-энергетических

Перед ушиванием разрыва внутрибрюшной части пузыря необходимо тщательно осмотреть стенку мочевого пузыря изнутри для исключения повреждения других его участков. Разрывы внебрюшинной части мочевого пузыря имеют обычно продольное направление, в связи с чем повреждение стенки следует искать, раздвигая толстые складки сокращенного пузыря. Для этого в его полость вводят палец, который скользит по задней стенке и с помощью которого определяют локализацию и размеры дефекта.

При повреждении только забрюшинной части мочевого пузыря его следует вскрыть в области передней стенки между двумя ранее наложенными держалками (этот разрез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее производить изнутри, так как околопузырная клетчатка со стороны разрыва бывает резко инфильтрированной. После этою в области разрыва широко вскрывают околопузырную клетчатку некротические ткани удаляют и на дефект мочевого пузыря накладывают двухрядный шов без прошивания слизистой оболочки. Разрывы, расположенные низко (у основания мочевого пузыря), также удобнее ушивать изнутри.

При ушивании разрывов мочевого пузыря используют двухрядный шов, причем внутренний ряд швов накладывают, не за хватывая слизистую оболочку во избежание кристализации мочевых камней на участках шовного материала расположенного в просвете пузыря.

У мужчин операцию заканчивают наложением эписцистостомы . У женщин можно ограничиться посгановкои постоянное катетера. Дренирование околопузырнои клетчатки при забрю шинных разрывах производят путем выведения дренажной трубки через контрапертуру на передней брюшной стенке если можно наладить постоянную аспирацию. При отсутствии такой возможности дренировать околопузырную клетчатку следует снизу через запирательное отверстие (по Буяльскому - Мак-Уортеру). При повреждении передней стенки пузыря показано дренирование предпузырной клетчатки.

Санация и дренирование брюшной полости

Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо быстро и атравматично удалить из брюшной полости все сгустки и остатки крови, кишечного содержимого и мочи . Для этого последовательно осматривают правое и левое поддифрагмальные пространства, оба латеральных канала, полость малого таза и в заключение - оба брыжеечных синуса (по обе стороны от корня брыжейки тонкой кишки). Жидкое содержимое удаляют электроотсосом, сгустки - тупферами. Фиксированные сгустки и фибрин отмывают, вливая в брюшную полость теплый изотонический раствор натрия хлорида или раствор антисептика и удаляя затем этот раствор электроотсосом. Температура раствора не должна быть выше 37-38 °С.

Для более эффективной санации один ассистент приподнимает края лапаротомной раны, второй - наливает в брюшную полость одномоментно 1,5-2 л раствора, а хирург в течение 1-2 мин «полощет» петли кишечника и большой сальник в этом растворе. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной.

Применение для осушивания брюшной полости только марлевых тупферов и салфеток является грубой ошибкой, так как при этом наносят травму брюшине, что приводит к развитию спаечного процесса, повреждениям и инфицированию брюшины.

При дренировании брюшной полости следует учитывать особенности распространения инфицированной жидкости и ее возможное скопление, руководствоваться анатомическим рельефом брюшины. Так, при травме органов брюшной полости, не осложненной перитонитом, один дренаж подводят к зоне ушитого повреждения или зоне резекции, второй вводят в соответствующий латеральный канал или в малый таз.

При перитоните дренируют полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство справа и/или слева.

Дренажи брюшной полости необходимо выводить только через отдельные проколы брюшной стенки. Делают это следующим образом. Исходя из предполагаемого положения дренажа (следить, чтобы дренаж резко не перегибался при прохождении через брюшную стенку), хирург остроконечным скальпелем прокалывает кожу, а затем, сменив скальпель на кровоостанавливающий зажим, прокалывает зажимом всю толщу брюшной стенки снаружи внутрь и косо по направлению дренажа Одновременно другой рукой, введенной в брюшную полость к месту прокола, хирург защищает петли кишечника от повреждения зажимом. Срезанный косо наружный конец дренажа захватывают зажимом со стороны брюшной полости и извлекают на нужном протяжении, контролируя рукой, находящейся в брюшной полости, положение дренажа и его боковых отверстий. Каждая дренажная трубка должна быть надежно фиксирована прочной лигатурой к передней брюшной стенке, так как случайное и преждевременное выпадение дренажа может вызвать серьезные проблемы в дальнейшем лечении пострадавшего.

Дренаж, выведенный из брюшной полости , нельзя оставлять открытым, если его длина не позволяет сразу опустить наружный конец трубки ниже уровня тела. Если дренажная трубка короткая, то при каждом дыхательном движении столб жидкости, находящийся в просвете дренажа, движется из брюшной полости и в брюшную полость, создавая все условия для ее инфицирования. Поэтому просвет коротких дренажей временно перекрывают зажимами или лигатурами; такие дренажи как можно скорее удлиняют.

Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находиться на 30-40 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости.

На правах рукописи

АЛОНЦЕВА

Наталья Николаевна

ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

г. Петрозаводск – 2006

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Научный руководитель:

Дуданов

медицинских наук, профессор Иван Петрович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Багненко Сергей Федорович

доктор медицинских наук,

доцент Фетюков Алексей Иванович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «___»___________________2006 года в ___ часов на заседании диссертационного совета К 212.190.06 при Петрозаводском государственном университете по адресу: 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Петрозаводского государственного университета.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Карапетян Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дренирование (франц. drainer – дренировать) – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу отделяемого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела.

Дренирование брюшной полости (ДБП) является частым, необходимым и важным завершающим этапом многих операций, а иногда и основным методом оперативного вмешательства (Власов А. А., 2004; Кемеров С. В., 2005; Костюченко К. В., 2005). История лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости свидетельствует, что без дренирования в ряде случаев не обойтись. Правильно поставленные показания и техника выполнения могут существенно повлиять на исход лечения (Поляков Н. Г., 1998; Жебровский В. В., 2000). Отсутствие у исследователей единодушия в решении многих вопросов ДБП (показаниях, цели, техники, эффективности, осложнениях) делает эту проблему крайне актуальной.

В клинической практике существует четко установившееся правило техники оперативного вмешательства при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, таких как абсцессы, флегмоны, гнойные затеки подкожной и межмышечной клетчатки. Для этого выполняют широкое вскрытие очага воспаления; иссечение гнойно-некротических участков тканей; дренирование раны через место вскрытия гнойника, а при глубоких ранах – создание дополнительных путей оттока (Савельев В. С., 1967; Каншин Н. Н., 1997; Щетинин В. С., 1997). Оставляемые дренажи в этих случаях способствуют созданию путей свободного оттока гнойной жидкости и создают препятствие слипанию поверхностных участков раны до полного очищения и выполнения ее грануляциями. Такие общепринятые положения дренирования гнойных участков мягких тканей многие клиницисты используют при дренировании гнойных процессов в брюшной полости.

Иногда у хирурга при выполнении лапаротомии по поводу гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости (деструктивный аппендицит, холецистит, перфорация полых органов, непроходимость кишечника, перитонит и др.) после удаления источника заболевания и промывания брюшной полости нет полной уверенности в достаточности проведенной санации. Вполне естественно возникает вопрос о необходимости дренирования брюшной полости. В литературе эта проблема освещена недостаточно. Чаще авторы в своих статьях пишут коротко, вскользь «необходимо дренирование брюшной полости», не указывая цель, задачу, технику выполнения (Струков В. И., 1965; Хряков А. С., 2005; Linder M. M., 1987). В клинической практике во многих лечебных подразделениях дренирование брюшной полости используется довольно часто (20-50%) и эта тенденция сохраняется. В литературе дискуссии о целесообразности дренирования брюшной полости продолжаются до настоящего времени (Журихин А. А., 2000; Карякин А. М., 2000; Мишин В. Ю., 2002; Багненко С. Ф., 2003; Плечов В. В., 2003).

Сложными и нерешенными до настоящего времени остаются вопросы показаний и техники дренирования брюшной полости. Кроме того, при дренировании брюшной полости следует знать и об отрицательных сторонах дренажа, уметь сопоставлять целесообразность и эффективность данной лечебной тактики.

Цель исследования: совершенствовать показания к дренированию брюшной полости с использованием более эффективных и безопасных методов, разработать алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность использования пассивного перчаточно-трубчатого дренажа, используемого для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости.
2. Изучить обоснованность частого дренирования брюшной полости с профилактической целью.
3. Уточнить показания к дренированию брюшной полости с лечебной целью.
4. Предложить более эффективные и безопасные методы дренирования брюшной полости.
5. Оценить эффективность малоинвазивных методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Научная новизна. Совершенствованы показания к дренированию брюшной полости, как с профилактической, так и лечебной целью, разработанные на основании анализа клинического материала за период с 1995 по 2004 гг. Это позволяет уменьшить число дренирований и в то же время не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений.

Проведен анализ дренирования брюшной полости с профилактической целью и доказано, что оно непосредственно не влияет на исход лечения, имеет относительные (необязательные) показания.

При исследовании доказано, что используемый дренаж может стать источником послеоперационных осложнений.

Предложен алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, предусматривающий рациональное использование инструментальных методов в соответствии с предполагаемым осложнением.

Научная и практическая значимость работы:

В результате исследования выявлено, что дренирование брюшной полости выполняется часто и в большинстве случаев имеет сомнительные показания. На основании изучения исходов операций с дренированием брюшной полости при лечении гнойно-воспалительных заболеваний были разработаны показания к дренированию. Их использование позволило снизить количество необоснованных дренирований, связанных с ними осложнений и повторных операций, улучшить качество жизни больных. Предложенный алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений способствовал уменьшению временных затрат за счет устранения дублирования дополнительных методов исследования. По теме диссертации 25.10.05 г. за №1116 было зарегистрировано и принято к использованию рационализаторское предложение «Лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости»; № 1117 – «Способ сбора крови для реинфузий при лапароскопии». Результаты исследований используются в практической деятельности хирургических отделений МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Петрозаводска, в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета, включены в программу практических занятий врачей-интернов и клинических ординаторов.

Основные положения, выносимые на защиту :

1. Пассивная функция перчаточно-трубчатого дренажа, используемого с целью профилактики гнойных осложнений, неэффективна и чревата развитием различных осложнений. Необходимо отказаться от частого ДБП с целью профилактики послеоперационных гнойных осложнений из-за редкости развития последних и малой эффективности используемого метода.

2. Пассивные дренажи, используемые для дренирования брюшной полости с профилактической и лечебной целью, нередко вызывают послеоперационные осложнения. Существенно улучшить профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений возможно за счет эффективного, простого и безопасного метода – адекватной санации брюшной полости.

3. Множественные активные (вакуумные) дренажи более эффективный и безопасный метод дренирования брюшной полости с профилактической целью.

4. Предпочтение для диагностики возможных ранних послеоперационных осложнений нужно отдавать неинвазивным и малоинвазивным методам исследования, а в сомнительных случаях – применять диагностическую лапароскопию.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 статей в рецензируемых научно-практических журналах. Основные положения диссертации доложены на VI научно-практической конференции по экстренной хирургии МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2000); на VIII итоговой научно-практической конференции по экстренной хирургии МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2002); на Российской научно-практической конференции хирургов (Кондопога, 2002), на IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата» (Кондопога, 2003), на X научно-практической по конференции по экстренной хирургии МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2004) и на XI научно-практической конференции по экстренной хирургии МУЗ «Больницa скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2006).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и включает 33 таблицы, 13 рисунков, 1 схему. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 248 источников, в том числе 203 отечественных и 45 – иностранных.

Материалы и методы исследования

Клинический материал. Исследование проводилось на базе МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (БСМП) г. Петрозаводска. Изучены результаты обследования и лечения 8719 (57,5%) пациентов, оперированных на органах брюшной полости по поводу различных видов патологии за период с 1995 по 2004 г. (из 15158 (100%) оперированных в период с 1995 г. по 2004 г.). Возраст больных колебался от 15 до 94 лет и в среднем составил 39±2,1 года. Среди больных 6800 (78%) составили пациенты в возрасте от 15 до 60 лет, старше 60 лет – 1919 (22%). Из них 5109 (58,6%) мужчин, 3610 (41,4%) женщин.

В течение первых суток от начала заболевания госпитализировано 8029 (92%) пациентов, позже 24 часов – 690 (8%) пациентов. Все больные разделены на группы по нозологическим формам. В плановом порядке оперировано 1994 (22,2%) пациента. Дренирование брюшной полости выполнялось во всех случаях с профилактической целью.

Проанализированы результаты лечения 334 пациентов с ранними послеопераци-онными внутрибрюшными осложнениями:

• 129 (38,5%) больных с абсцессами брюшной полости, возникшими в послеоперационном периоде;
• 120 (35,8%) больных с распространенным перитонитом;
• 45 (13,5%) больных с кишечной непроходимостью;
• 14 (4,2%) – с кишечными свищами;
• 13 (3,9%) больных с внутрибрюшным кровотечением;
• 13 (3,9%) – с эвентрациями, а так же
• 23 (6,9%) – с летальными исходами.

Методы обследования больных. Показания к дренированию брюшной полости с лечебной или профилактической целью были основаны на данных анамнеза, характера заболевания, клинического осмотра, лабораторных данных, результатах ревизии органов брюшной полости во время операции.

Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики больным с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями брюшной полости в качестве основного метода использовалась лапароскопия.

Клинические группы. Больные были разделены на 2 клинические группы. Первую группу составили пациенты, которым выполнялись оперативные вмешательства в период с 1995 по 1999 г. С 2000 г. в БСМП г. Петрозаводска были пересмотрены задачи и показания к ДБП, проводилась работа по снижению выполнения дренирования брюшной полости. Больные, которых оперировали в период с 2000 по 2004 гг. составили вторую клиническую группу. Клинические группы исследуемых пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические группы исследуемых пациентов.

Патология	первая группа			вторая группа
	кол-во боль-ных (n)	кол-во ДБП		кол-во боль- ных (n)	кол-во ДБП
		n	%		n	%
Аппендицит	1687	341	20,2	1528	117	7,7
Осложненные формы язвенной болезни	572	214	37,3	484	97	20
Хроническая язва желудка	31	25	80,5	23	4	17,4
Перитонит	392	387	98,6	324	234	72,1
Травма брюшной полости	194	87	44,8	210	68	32,4
Непроходимость кишечника	132	96	72,7	139	41	29,5
Патология органов малого таза	44	38	86,4	63	28	44,4
Прочие	98	70	71,3	106	52	49
Всего:	3150	1258	39,8	2877	641	22,3

В ходе работы был проведен сравнительный анализ макроскопических изменений брюшной полости и результатов бактериологического исследования за период 1995 по 2004 гг. Изучена частота расхождения интраоперационного описания состояния брюшной полости и результатов посевов ее экссудата. Проанализирована эффективность частого дренирования во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Усовершенствованы методы профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что позволило снизить число дренирований, а в некоторых случаях отказаться. Выполнен сравнительный анализ послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в исследуемых клинических группах.

Статистическая обработка результатов. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дренирование брюшной полости – один из методов профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений. Чаще всего ДБП выполняется у больных, оперированных по экстренным и срочным показаниям. Нами изучены результаты лечения больных с наиболее часто встречаемыми заболеваниями, при которых выполняется ДБП.

Дренирование брюшной полости при остром аппендиците. Изучены результаты лечения больных, оперированных по поводу острого аппендицита за период 1995-2004 гг. За период 1995-1999 гг. оперировано 1687 больных. Они составили первую группу исследования. Из них 1502 пациента оперированы по поводу острого аппендицита без перитонита; с ограниченным перитонитом – 175; с разлитым гнойным перитонитом – 10 больных. При неосложненном течении острого аппендицита ДБП выполнялось у 52 (12%) больных; с ограниченным перитонитом – у 175 (100%); с разлитым гнойным перитонитом – у 10 (100%). Основной целью ДБП являлось уменьшение числа послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости. Для дренирования брюшной полости использовался перчаточно-трубчатый дренаж (три красных резиновых трубки, окутанные перчаточной резиной).

Вторая изучаемая группа включала 1528 больных, оперированных в 2000-2004 гг. Из этой группы 1399 пациентов оперированы по поводу острого аппендицита без явлений перитонита; 122 – с ограниченным перитонитом; 7 – с разлитым перитонитом. За это время в БСМП проводилась работа по снижению количества ДБП и изменению техники дренирования. С 2000 г. в клинике стали значительно реже использовать перчаточно-трубчатый дренаж, перейдя на силиконовые, многоканальные трубки для пассивного и активного дренирования, которые в случае необходимости применяли и как проводники при лапароскопии. При неосложненном остром аппендиците ДБП выполняли в 1,5% случаев, в первой группе – 16%. При ограниченном перитоните ДБП во второй изучаемой группе было выполнено в 45% случаев, в первой – 100%.

Снижение числа ДБП не привело к росту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Пациенты выписывались на 5-7 сутки после операции, в то время как пребывание больных, которым выполнялось ДБП, составляло в среднем 16дней.

При выполнении оперативных вмешательств основой профилактики послеоперационных осложнений явилась тщательная санация брюшной полости.

ДБП с профилактической целью при закрытых и открытых травмах живота. Изучены результаты лечения 404 пациентов, лечившихся по поводу закрытых и открытых травм брюшной полости в период с 1995 по 2004 г. Оперативные вмешательства были выполнены 376 (93%) пострадавшим в течение 6 часов с момента получения травмы. С разлитым серозно-гнойным и гнойным перитонитом было 28 больных (6,9%).

Дренирование брюшной полости после операции выполнено 155 (38,4%) больным.

В 98 (24,3%) случаях во время ревизии органов брюшной полости повреждений не выявлено. При этом в 45 случаях выполнено ДБП (45,9%). У 306 пострадавших при операции выявлены повреждения внутренних органов, в 110 (35,8%) случаях выполнялось ДБП. Анализ результатов свидетельствует о том, что ДПБ при травме живота в большей части случаев выполнялось с профилактической целью.

За последние годы (2000-2005 гг.) пересмотр показаний к дренированию брюшной полости позволил нам снизить количество ДБП, при травмах живота с 54,7% в 1995 г. до 25,3% в 2004 г. Проанализировав результаты лечения данной группы больных, мы установили, что снижение числа дренирований не привело к росту послеоперационных внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений.

ДБП с профилактической целью после лапаротомий по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. За 1995-2004 гг. по экстренным показаниям оперировано 1056 больных с осложненными формами язвенной болезни. В первой группе оперировано по поводу данной патологии 572 больных, из них у 213 (37,3%) пациентов определены показания к ДБП, как с лечебной, так и с профилактической целью. Во второй группе по поводу осложненных форм язвенной болезни оперировано 484 пациента, ДБП было выполнено у 96 (20%).

928 (88%) больных с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки, с гастродуоденальным кровотечением в основном были оперированы в течение 6 часов от начала заболевания. 255 (24%) больных – в период от 6 до 12 часов от начала заболевания. Оперированных в сроки от 12 до 24 часов от начала заболевания было 95 (9%) человека. 33 (3%) были доставлены в стационар позже 24 часов от момента заболевания. ДБП у последней группы выполнялось с лечебной целью и имело жизненные показания. Резекция желудка выполнена 675 (64%) больным. 348 (33%) – выполнялось ушивание перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки.

Абсцессы брюшной полости возникли у 40 (3,8%) больных из 1056 оперированных.

После «чистых» 442 операций, к которым относится резекция желудка при гастродуоденальных кровотечениях ДБП выполнено у 80 больных (18%), абсцессы брюшной полости возникли у 10 (2,3%). У 233 больных с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки была выполнена резекция желудка. Перитонита не было, однако дренирование выполнено у 79 больных (34%), абсцессы брюшной полости возникли у 6 (2,6%). При этих операциях показания к дренированию имели профилактическую цель.

ДБП с лечебной целью выполнено 126 пациентам с перфоративными язвами желудка и 12-перстной кишки в связи с поздним обращением в стационар и развившимся у них перитонитом. В этих случаях в послеоперационном периоде была продолжена борьба с распространенным гнойным процессом. С этой целью выполнялись программированная лапаростомия, чрездренажная закрытая лапароскопическая санация брюшной полости. При выполнении ДБП у больных с распространенным гнойным перитонитом вводили дренажи к «излюбленным» местам скопления гноя. Абсцессы брюшной полости возникли в 8 (2,1%) случаях.

У больных, оперированных с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки до 12 часов с момента заболевания, ДБП выполнялось в 41% случаев у больных первой группы. В последние годы число ДБП уменьшилось в 4 раза.

Из 226 больных, которым в период 1995-1999 гг. выполнялась резекция желудка по поводу гастродуоденального кровотечения, ДБП выполнено в 51 (22,6%)случае. Во второй исследуемый период из 216 больных с резекцией желудка по поводу гастродуоденального кровотечения ДБП выполнено в 33 (15,3%) случаях.

В начальный период исследования у 128 больных с резекцией желудка по поводу перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки дренирование выполнено в 55 (43%) случаях. Во второй группе из 105 больных, оперированных по поводу перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки, ДБП выполнено у 24 (23%). И это не привело к увеличению числа гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Во время исследования было установлено, что причиной возможного возникновения абсцессов брюшной полости явились недостаточная санация брюшной полости во время операции либо отсутствие антибактериальной профилактики.

ДБП у больных с перитонитом. Из 15158 больных, оперированных за исследуемый период, у 716 (4,7%) был диагностирован перитонит.

590 (82,3%) пациентов оперировано с ограниченным перитонитом: за период 1995-1999 гг. – 325 больных и за период 2000-2004 гг. – 265. Поступили в стационар до 12 часов от начала заболевания 295 (50%); от 12 до 24 часов 252 (42,7%); позже 24 часов - 43 (7,3%) пациента этой группы.

126 (17,7%) пациентов с разлитым гнойным перитонитом.

При выполнении лапаротомии по поводу гнойно-воспалительной патологии после удаления источника заболевания и промывания брюшной полости, не надеясь на эффективность выполненной санации, хирурги ставили показания к дренированию. За период 1995-1999 гг. ДБП у больных с ограниченным перитонитом применялось у 320 (98%) пациентов из 325. Во второй период исследования количество ДБП значительно снизилось: до 175 (58%) случаев из 265.

Число ДБП при ограниченном перитоните, причиной которого явилась перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки, с 83% уменьшилось до 13%. Отмечено снижение количества дренирований брюшной полости у пациентов с травмой со 100% в начале нашего исследования до 20% в последующем. При наиболее часто встречаемой патологии, а именно при остром аппендиците – со 100 до 61%. При непроходимости кишечника число дренирований брюшной полости снизилось до 66% по сравнению со 100% в начальный период исследования. Уменьшение числа дренирований не привело к увеличению числа послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости.

ДБП с профилактической целью в связи с большим разнообразием клинических ситуаций, при которых оно может быть применено, а также с тем, что этот метод непосредственно не влияет на исход лечения основного заболевания, имеет относительные (необязательные) показания.

Дренажи при ненадежно наложенных швах желудочно-кишечного тракта логически необходимы и, по мнению многих клиницистов, оправданны. Однако этот метод не всегда эффективен в связи с возможным закрытием просвета трубки, распространением кишечного содержимого не в дренаж, а чаще в свободную брюшную полость. Нельзя также исключить возможность вторичного инфицирования через трубку и увеличения числа спаек. Дренаж хорошо выполняет свою функцию после операций на желчном пузыре и желчных протоках, при панкреатитах – в этих случаях дренирование выполнялось в 100% случаев (у 2562 больных).

Показания для дренирования с целью профилактики образования гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости у больных с ограниченным и распространенным перитонитом во многом зависит от тяжести местного гнойно-деструктивного процесса. Дренирование с профилактической целью у больных с ограниченным или распространенным серозным, серозно-фибринозным перитонитом носит относительный характер. ДБП с ПЦ может быть выполнено при:

1) ограниченном перитоните;

1. распространенном серозном, серозно-гнойном перитоните;
2. после холецистэктомий и наложении шва на желчные протоки;
3. опасности несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта;
4. остановленном крово- или желчеистечении из паренхиматозных органов.

В двух случаях, задачей дренирования являлась профилактика формирования абсцессов в «излюбленных» местах скопления гноя в брюшной полости. Для этого дренирование выполняется трубкой диаметром 0,8-1,0 см, которая устанавливается к ложу источника, либо одной трубкой диаметром 1,0 см в область малого таза, боковые отделы, подпеченочное и поддиафрагмальное пространства. В остальных случаях задачей ДБП является создание путей оттока из брюшной полости кишечного содержимого, желчи, крови, воспалительного экссудата, которые могут быть следствием несостоятельности шва. Для этой цели дренажную трубку диаметром 0,3-0,5 см подводят к месту возможного источника.

Группу больных с распространенным гнойным перитонитом составили 126 (17,7%) человек из 716. Целью ДБП данной группы пациентов было продолжение лечения в послеоперационном периоде. Дренирование с лечебной целью показано при:

1) абсцессах брюшной полости;

1. гнойно-некротических изменениях в поджелудочной железе и гнойно-воспалительных процессах в забрюшинном пространстве, распаде опухолей, опухолях при невозможности их удаления;
2. травме паренхиматозных органов при невозможности радикального вмешательства;
3. кровотечении из аррозивных сосудов воспаленных некротических тканей;
4. распространенном гнойном перитоните.

В первом и во втором случаях задачей дренирования является создание путей оттока гнойно-воспалительного экссудата. Для этого в зависимости от локализации используют одну-две трубки диаметром 1,0 см. В третьем и четвертом случаях задачей дренирования является тампонирование места капиллярного или паренхиматозного кровотечения. При распространенном серозно-гнойном и гнойном перитоните целью ДБП в послеоперационном периоде является продолжение борьбы с распространенным гнойным процессом. Для этого используются множественные активные (вакуумные) дренажи, программированная лапаростомия, чрездренажная закрытая лапароскопическая активная санация брюшной полости. При ДБП учитывали вирулентность микрофлоры, распространенность и длительность гнойно-воспалительного заболевания.

Послеоперационные абсцессы брюшной полости и оценка их профилактики

Из 8690 экстренно оперированных больных ДБП с целью профилактики послеоперационных абсцессов проведено у 2873, что составило 33,1%. Из 6468 больных после плановых оперативных вмешательств ДБП выполнялось у 1579 пациентов (24,3%) (табл. 2).

Таблица 2

Экстренные и плановые оперативные вмешательства и число ДБП с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости

Год	Экстренные операции			Плановые операции
	n	кол-во ДБП		n	кол-во ДБП
		n	(%)		n	(%)
1995	935	354	37,9	603	189	31,2
1996	870	338	38,9	648	224	34,6
1997	884	362	41	685	210	30,7
1998	821	349	42,5	634	206	32,5
1999	859	351	40,9	698	208	29,8
2000	808	284	35	622	192	30,9
2001	754	253	33,6	676	107	15,7
2002	981	201	20,5	603	83	13,8
2003	876	198	22,5	658	88	13,4
2004	902	183	20,1	641	72	11,1
Всего	8690	2873	33,1	6468	1579	24,3

По результатам исследования, ДБП с профилактической целью в последние годы применялось значительно реже. У больных, оперированных в плановом порядке, число дренирований снизилось с 30,9% до 11,1%, то есть в 2,8 раза. У пациентов, оперированных по срочным показаниям, с 40,9 до 20,1%, то есть в 2 раза. В то же время это не привело к увеличению числа послеоперационных осложнений. Из 15158 оперированных больных за 10 лет в послеоперационном периоде развились абсцессы брюшной полости у 129 (0,8%). Осложнения развивались на 10-20-е сутки после операции.

При этом установлено, что у 39 больных при ДБП во время первой операции абсцессы брюшной полости сформировались в дренируемых областях. У другой группы больных абсцессы были в разных анатомических областях брюшной полости. В общей сложности из 68 сформировавшихся абсцессов малого таза дренирование выполнялось после первой операции у 18. Подпеченочные абсцессы образовались у 49 больных, дренирование этой области выполнено у 21. Поддиафрагмальные абсцессы возникли в 48 случаях, дренирование выполнялось в 6. В 32 случаях имели место послеоперационные межкишечные абсцессы брюшной полости. Абсцессы брюшной полости за первый период исследования сформировались у 69 больных (0,84%), за второй – у 60 (0,74%).

Таким образом, в результате исследования установлено, что абсцессы возникали во всех отделах брюшной полости, без какой либо закономерности, в том числе и в местах дренирования и снижение числа ДБП с профилактической целью не привело к увеличению числа осложнений. Это свидетельствует о сомнительных возможностях пассивного дренажа. Зависимость образования абсцессов брюшной полости от основной патологии, места их дренирования представлена в таблице 3.

Таблица 3

Частота и локализация развившихся абсцессов в зависимости от основной патологии

и ранее выполненного ДБП

Характер патологии	n	Локализация абсцессов
		малый таз		подпече-ночный		поддиафраг-мальный		межки- шечный
		кол-во абсцессов	кол-во ДБП	кол-во абсцессов	кол-во ДБП	кол-во абсцессов	кол-во ДБП	кол-во абсцессов	кол-во ДБП
Травма живота	20	15	1	8	1	5	2	6	0
Острый аппендицит	18	16	7	3	1	3	0	7	0
Перфоративная язва	18	8	3	7	2	6	0	5	0
Непроходимость кишечника	18	8	5	3	2	6	4	5	0
Острый холецистит	16	5	0	9	9	4	0	2	0
Гастродуоденальное кровотечние	16	5	2	9	2	10	0	3	0
Хроническая язва желудка	6	2	0	2	2	6	0	0	0
Хронический холецистит	6	2	0	4	4	2	0	0	0
Другие	11	7	0	4	0	6	0	5	0
Всего	129	68	18	49	23	48	6	33	0

Роль санации брюшной полости в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

Гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости у большинства больных возникали как осложнение различных заболеваний. Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости выполняли у 740 пациентов.

По результатам исследования, у 195 больных при наличии экссудата в брюшной полости микробного роста не наблюдали, единичный рост микроорганизмов – у 242, множественный – у 118. Анализ результатов исследования показал, что ведущую роль в инфицировании брюшной полости играет кишечная палочка. В начальных стадиях заболевания во время операции имелся желтоватый выпот, без примеси фибрина. Характер экссудата соответствовал серозному перитониту. При бактериологическом исследовании микробный рост не наблюдался или был единичным. Повышение содержания фибрина в серозном экссудате свидетельствует о серозно-фибринозном перитоните. При микроскопическом исследовании этой группы больных наблюдали единичный рост микроорганизмов. В зависимости от источника экссудат мог иметь характерный колибациллярный или гнилостный запах. Такой характер экссудата соответствовал гнойному перитониту с множественным бактериальным ростом при исследовании.

В послеоперационном периоде у этой группы больных возникли осложнения:

1. абсцессы брюшной полости – у 72 больных; предварительное дренирование во время первой операции выполнялось в 32 (44,4%) случаях;
2. послеоперационный перитонит – у 58 больных; после выполнения дренирования в 45 (77,6%) случаях;
3. ранняя спаечная непроходимость кишечника – у 40 больных, дренирование после первой операции выполнялось в 27 (67,5%) случаях;
4. эвентрация – у 4 больных после дренирования брюшной полости.
5. кишечные свищи – у 3 больных, через раны после дренирования брюшной полости.

Одной из основных причин послеоперационных осложнений является недостаточная санация брюшной полости. Если во время операции экссудат не удалялся полностью или оставались фибринозные наложения на брюшине, то в послеоперационном периоде могли сформироваться инфильтраты с последующим их абсцедированием. Дренирование брюшной полости в данной группе выполнялось 498 (67,3%) больным из 740. Только у 118 (16%) наблюдали множественный бактериальный рост. В этих случаях ДБП выполняется с лечебной целью.

Таким образом, основными моментами в профилактике послеоперационных осложнений являются санация брюшной полости и внутривенная антибактериальная профилактика независимо от характера патологии и способа выполнения операции.

Лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Изучены результаты лечения 334 (2,2%) пациентов из 15158 оперированных за исследуемый период, у которых в раннем послеоперационном периоде возникли внутрибрюшные осложнения. Повторные оперативные вмешательства выполнены 311 (2%) больным. Следует отметить, что 297 (88,9%) больным первичное оперативное вмешательство выполнялось по экстренным и срочным показаниям, 37 (11,1%) – после плановых оперативных вмешательств.

Внутрибрюшные осложнения, по поводу которых повторно производилось оперативное лечение, были следующие: абсцессы брюшной полости – у 129 больных; распространенный перитонит – у 120; кишечная непроходимость – у 45; кишечные свищи – у 14; эвентрация органов брюшной полости – у 13; внутрибрюшное кровотечения – у 13.

У 23 больных с имевшимся послеоперационным осложнением повторное вмешательство не выполнялось. Летальные исходы наступили у всех пациентов. Основной причиной смерти у 10 больных был рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью, у 5 – распространенный перитонит при позднем поступлении больного в стационар, у 3 – тромбоз мезентериальных сосудов с гангреной тонкой кишки, у 3 – массивное внутрибрюшное кровотечение. Другими причинами, по которым осложнение не распознано, были: инфаркт миокарда – у 5 больных, пневмония – у 2, острое нарушение мозгового кровообращения – у 1.

Основными методами лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений были релапаротомия, миниинвазивные вмешательства, которые при определенных показаниях являлись альтернативой релапаротомии. Всего выполнено 338 вмешательств, 27 пациентам релапаротомия выполнялась дважды. Проанализированы результаты 204 лапароскопий с целью диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Наиболее простым и удобным техническим решением для проведения контрольной динамической лапароскопии стало применение силиконового дренажа, установленного при оперативном вмешательстве в околопупочной области и используемого в качестве проводника троакара.

Показания к релапаротомии по данным лапароскопии определены 50 больным. Лапароскопически у них определялись: прямые или косвенные признаки несостоятельности швов анастомозов; перфорация или некроз полого органа; распространенный гнойный перитонит; множественные спайки в брюшной полости с образованием выраженных деформаций тонкой кишки; продолжающееся интенсивное кровотечение.

У 57 больных лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений выполняли с использованием лапароскопического метода: при послеоперационном перитоните – у 28; абсцессе брюшной полости – у 20; внутрибрюшном кровотечении – у 4; кишечной непроходимость – у 4; эвентрации органов брюшной полости – у 1 больного. При распространенном послеоперационном перитоните 28 больным производили лапароскопическую санацию брюшной полости. Всего выполнено 32 санации. В зависимости от тяжести воспалительного процесса количество операций у одного больного составило от 1 до 4. Прогрессирование патологического процесса обусловило необходимость выполнения релапаротомии лишь в двух случаях. Лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости произведено 20 больным. В среднем при абсцессах брюшной полости требовались 2 санационные лапароскопии. Благоприятный результат получен у 19 пациентов. Летальный исход наступил у 1 больной в связи с рецидивирующим аррозивным кровотечением, явившимся показаниям к многократной релапаротомии. Лапароскопический гемостаз выполнен 4 больным с внутрибрюшным кровотечением. Ранняя спаечная послеоперационная кишечная непроходимость у 4 пациентов устранена лапароскопическим методом. При эвентрации большого сальника в дренажную рану произведена его лапароскопическая резекция.

У 72 больных после повторных оперативных вмешательств имелись различные осложнения. Наиболее часто возникало нагноение послеоперационной раны – у 38, в том числе в сочетании с эвентрацией кишечника – у 9 пациентов. Возникновение кишечных свищей отмечено – у 7, пневмония – у 8, желудочно-кишечное кровотечение – у 5. Различные нарушения сердечной деятельности – у 29 больных, острая почечная недостаточность – у 9, печеночная – у 6. Указанные осложнения определили необходимость изменения хирургической тактики и коррекции проводимого лечения.

Как видно из исследованного материала, ранние послеоперационные осложнения сопровождаются длительным нахождением пациента в стационаре, высокой летальностью. Развитие миниинвазивных методов диагностики и лечения, в частности использование универсального, относительно безопасного лапароскопического метода, позволяет улучшить результаты лечения патологии раннего послеоперационного периода и уменьшить число дренирований брюшной полости с профилактической целью, а при необходимости – активно воздействовать на патологический очаг.

По результатам исследований предложен алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений (схема 1).

Схема 1. Алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Алгоритм предполагает активную тактику диагностики возникших осложнений и рациональное использование дополнительных методов исследования за счет устранения дублирования дополнительных методов исследования

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов применения пассивного перчаточно-трубчатого дренажа с целью профилактики гнойных послеоперационных осложнений выявил ряд серьезных недостатков:

• объемный и грубый дренаж, оставленный в брюшной полости в течение 3-5 суток, становится причиной спаечной непроходимости кишечника;
• дренажи и раны после их использования являются причиной эвентрации, формирования кишечных свищей;
• дренажи являются источником вторичного инфицирования, а также
• причиной формирования послеоперационных вентральных грыж.

2. Дренирование брюшной полости с профилактической целью имеет относительные показания. Оно выполняется при:

• ограниченном перитоните;
• распространенном серозном, серозно-фибринозном перитоните;
• операциях на желчном пузыре и желчных протоках;
• сомнениях в состоятельности швов желудочно-кишечного тракта;
• травме паренхиматозных органов, даже при остановленном кровотечении.

3. Для создания путей оттока гнойно-воспалительного экссудата выполняется дренирование брюшной полости с лечебной целью. При капиллярном и паренхиматозном кровотечении дренирование в сочетании с тампонадой является методом контроля остановки кровотечения. Оно показано при:

• абсцессах брюшной полости;
• гнойно-некротических процессах в поджелудочной железе, в опухолях и тканях при невозможности их удаления;
• при травмах паренхиматозных органов и невозможности радикального вмешательства;
• при кровотечении из аррозивных сосудов воспалительных некротических тканей, где источник кровотечения трудно дифференцировать;
• при распространенном серозно-гнойном, гнойном перитоните.

4. С целью профилактики и лечения послеоперационных внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений используются множественные активные дренажи в течение 1-2 суток или чрездренажная закрытая лапароскопическая санация брюшной полости. Для дренирования с лечебной целью используется одна или две силиконовые, рентгенконтрастные трубки диаметром 8-10 мм; для дренирования брюшной полости с профилактической целью – диаметром 3-5 мм.

5. Основой профилактики послеоперационных осложнений являются:

• антибактериальная профилактика;
• адекватная техника оперативного вмешательства;
• полноценная санация брюшной полости.

1. ДБП всегда должно выполняться по показаниям.
2. При дренировании брюшной полости следует учитывать длительность и распространенность гнойно-воспалительного процесса, вирулентность микрофлоры.
3. Основой профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений являются тщательная санация брюшной полости и хорошая техника операции, антибактериальная профилактика до или во время операции.
4. Для диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений показано использование дополнительных методов исследования в соответствии с предполагаемым осложнением.

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алонцева, Н. Н. Послеоперационные абсцессы брюшной полости. Причины. Оценка эффективности их профилактики / Н. Н. Алонцева, А. М. Меженин // Дренирование в хирургии: Матер. VI научно-практ. конф. по экстренной хирургии. – Петрозаводск. 2000. – С. 3-5.
2. Алонцева, Н. Н. Особенности вскрытия и дренирования аппендикулярных абсцессов / Н. Н. Алонцева, А. М. Меженин, А. А. Богданец, [и др.] // Дренирование в хирургии: Матер. VI научно-практ. конф. по экстренной хирургии – Петрозаводск. 2000. – С.41-44.
3. Алонцева Н. Н. О стандартном подходе к дренированию брюшной полости с гнойным процессом / А. М. Меженин, И. П. Дуданов, Н. Н. Алонцева, Ю. В. Андреев // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: Матер. юбилейной научно-практической конференции, посв. 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Санкт-Петербург. 2001. – С. 116–119.
4. Алонцева, Н.Н. Оценка эффективности дренирования брюшной полости / И. П. Дуданов,

А. М. Меженин, Г. А. Шаршавицкий, Ю. В. Андреев, Н. Н. Алонцева, В. Е. Соболев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2001. – Т. 160. № 1. – С. 63-66.

1. Алонцева, Н. Н. Технические возможности пассивного дренажа в брюшной полости с целью профилактики гнойных осложнений / Н. Н. Алонцева, А. М. Меженин, Ю. В. Андреев, И. П. Дуданов // Мед. акад. журнал. – 2002. – Т. 2. № 2. – Приложение. 2. – С. 4-5.
2. Алонцева, Н. Н. Стандарты диагностики послеоперационных абсцессов в брюшной

полости и оценка эффективности их профилактики / И. П. Дуданов, Н. Н. Алонцева, А. М. Меженин // Мед. акад. журнал. – 2002. – Т. 2. № 2. – Приложение 2. – С. 67-68.

1. Алонцева, Н. Н. Нужно ли часто дренировать брюшную полость с профилактической целью при операциях по поводу травмы живота / Н. Н. Алонцева, И. П. Дуданов, А. М. Меженин // Мед. акад. журнал. – 2003. – Т. 3. № 2. – Приложение. 3. – С. 14-16.
2. Алонцева, Н. Н. Лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у больных пожилого и старческого возраста / В. Е. Соболев, Н. Н. Алонцева, А. Л. Расюкевич // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2004. – Т. 163. № 4. – С. 49-53.
3. Алонцева, Н. Н. Дренирование в ургентной хирургии брюшной полости / Н. Н. Алонцева, Ю. В. Андреев // Экстренная хирургия в преклонном и старческом возрасте: матер. X научно-практ. конф. Хирургов. – Петрозаводск. 2004. – С. 6-7.
4. Алонцева, Н. Н. Выбор метода оперативного вмешательства при травме двенадцатиперстной кишки / Ю. В. Андреев, А. Л. Расюкевич, Н. Н. Алонцева // Мед. акад. журнал. – 2005. – Т. 5. № 2. – Приложение 6. – С. 42-44.
5. Алонцева, Н. Н. Роль лапароскопии в диагностике и лечении ранних послеоперационных осложнений / В. Е. Соболев, И. П. Дуданов, Н. Н. Алонцева // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2005. – Т. 164. № 1. – С. 95-99.

Дренирование брюшной полости - это особая хирургическая процедура, проводимая с целью выведения наружу гнойного содержимого. Благодаря этому создаются хорошие условия для нормальной работы всех органов брюшной полости после хирургических операций. Каковы особенности проведения такой процедуры, назначение, основные риски?

Назначение дренирования абдоминальной полости

Любые хирургические операции на брюшной полости связаны с риском инфицирования. И чтобы избежать опасных для человека последствий, назначают дренаж. Это основное средство послеоперационной реабилитации пациента после перитонита или аппендицита. Часто процедуру применяют в профилактических целях, чтобы не вызвать развития осложнений.

Во время воспалительных процессов органов абдоминальной полости в ней образуется большое количество выпота. В нем содержатся не только токсические вещества, но и огромное количество микроорганизмов. Если не оказать такому больному помощь, то воспалительный процесс будет только нарастать.

В большинстве случаев используется хирургический способ промывания брюшной полости. При этом в полость внедряются небольшие трубочки, которые обеспечивают промывание необходимых органов и вывод жидкости наружу. Практика показывает, что санация и дренирование брюшной полости показаны в случаях не только полостных вмешательств, но и лапароскопии.

Принципы проведения дренажа

Во время промывания применяется система трубок, внедряющихся в полость и обеспечивающих вывод жидкости. Система дренажа включает в себя такие элементы:

• резиновые, стеклянные или пластмассовые трубочки;
• резиновые перчаточные выпускники;
• катетеры;
• зонды;
• ватные и марлевые салфетки, тампоны.

Все эти предметы должны быть исключительно стерильными: только так можно устранить в брюшной полости бактериальные очаги. Если не будет соблюдена стерильность, то существует высокий риск занесения в полость бактериальной инфекции.

При гнойной инфекции применение резиновых трубок нецелесообразно. Дело в том, что они легко и быстро забиваются гнойным содержимым. В таком случае врач использует трубку из силикона.

Обычно больному устанавливается трубка под нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка. Место, куда будет вводиться такая трубка, обрабатывается дезинфицирующим раствором. Это очень ответственный момент: недостаточная обработка может повысить риск внедрения в абдоминальную полость инфекции.

Зажим должен очень хорошо фиксироваться. Далее проводится наиболее эффективное промывание брюшной полости. В ходе процедуры из нее удаляется биологическая жидкость.

Как проходит процедура

Кожа в местах введения дренажа рассекается на 3–5 см, в зависимости от того, насколько развита подкожная жировая клетчатка. В это место по особой технологии вводится дренажная система. Она погружается между кишечником и обрабатываемым органом. Кишки не могут окутывать дренаж, потому что это ведет к интенсивному спаечному процессу.

Все дренажные трубки для вывода жидкости фиксируются с помощью шва. Если этого не сделать, то он может кратковременно уйти в полость или же, наоборот, быть извлеченным во время перевязки.

Срок промывания полости колеблется от 2 до 7 суток. Только в крайних случаях возможна установка системы на более длительное время. Трубка очень быстро загрязняется, и проходимость ее уменьшается. В результате длительного контакта с кишкой может образовываться пролежень, так что врач предпочитает удалить ее как можно раньше. Перчаточный дренаж можно удалить на 6, максимум - на 7 сутки.

Дренаж при аппендиците

Показание для дренирования - образование гнойного экссудата, особенно в случае, если у больного развита подкожная жировая клетчатка. Если после удаления червеобразного отростка у него развивается лишь местное воспаление брюшины, то достаточно применить только силиконовый трубочно-перчаточный дренаж. Он вводится через разрез, полученный в процессе аппендэктомии.

При катаральном аппендиците в брюшной полости скапливается большое количество серозного инфильтрата. Необходимо вводить микроирригатор и обеспечить введение антибиотиков. Марлевый тампон вводится в таких случаях:

• если вскрыт абсцесс;
• если нельзя ликвидировать капиллярное кровотечение;
• когда оторвалась верхушка червеобразного отростка;
• если недостаточно лигирована брыжейка аппендикса.

Удаление тампона происходит на 4–5 день, лучше всего - поэтапно. Важно соблюдать все меры по соблюдению асептики и антисептики, чтобы не допустить вторичного инфицирования.

Промывание при воспалении желчного пузыря и поджелудочной и дренирование при перитоните

Дренирование пространства под печенью необходимо после холецистэктомии и других операций, связанных с воспалением желчного пузыря. Для этого чаще всего применяется метод по Спасокукоцкому. Дренаж абдоминальной полости осуществляют с помощью длинной трубки, длиной около 20 см и с боковыми отверстиями.

Промывать подпеченочное пространство необходимо и после травм печени и поджелудочной. Вскрытие желудочно-печеночной связки проводят в редких случаях. Ее вскрытие допустимо в случаях некроза отдельных участков печени и поджелудочной.

Промывание брюшной полости в указанных случаях дает возможность улучшить течение послеоперационного периода у пациентов после холецистэктомии и не допустить развития перитонита, заболеваний селезенки.

Целесообразно начинать дренирование в брюшной полости уже во время операции. Нужно выбирать такую систему, которая бы обеспечила максимально эффективное удаление гноя и серозного выпота.

Диффузный перитонит требует предварительной изоляции непораженных областей абдоминальной полости с помощью марлевых стерильных полотенец, салфеток. В любом случае однократной санации для этого будет недостаточно, и процедуру промывания необходимо будет повторить.

Гораздо сложнее проходит дренирование при общем (разлитом) перитоните. Дренирование проводится из 4-х точек. Используются силиконовые, трубочно-перчаточные дренажные системы. Микроирригаторы могут вводиться при диффузном воспалении брюшины, не распространяющемся на ее верхний этаж.

Если у больного возникает перитонит, ограниченный зоной таза, ему вводятся системы через подзвдошные контрапертуры. У женщин можно вводить их методами задней кольпотомии, мужчинам это делается через прямую кишку.

Жидкость для промывания и промывание забрюшинной клетчатки

При загрязнении брюшины, гнойном перитоните и в других случаях дренирование проводится с помощью изотонического раствора хлорида натрия (или фурацилина). Промывать надо до тех пор, пока из трубки не будет выходить чистая вода.

В брюшную полость вводится от 0,5 до 1 л раствора для обмывания органов брюшной полости. Удаляется такая жидкость с применением электроотсоса. Особенно тщательно промывается такой жидкостью правое и левое поддиафрагмальное пространство. Это связано с тем, что в указанных областях накопление гноя может быть и не замеченным.

Промывание показано в случаях повреждения органов забрюшинного пространства. Для этого применяются только трубки из силикона. Диаметр их должен быть около 12 мм. Подготовка системы и способ ее введения аналогичен другим случаям. Промывание проводится со стороны абдоминальной полости.

С особой осторожностью проводится промывание клетчатки около мочевого пузыря. Оно должно проводиться с соблюдением всех требований антисептики. Ушивание брюшины проводится с использованием кетгутовых ниток, непрерывным швом.

Дополнительные замечания

Противопоказаний к проведению такой процедуры практически нет. Ее результат зависит от того, насколько соблюдались правила гигиены и асептики. Все периферические части системы должны меняться не реже двух раз в день. Отток жидкости должен проводиться на протяжении всего времени, когда установлена дренажная система.