– дефект внутренней оболочки аневризматически расширенной аорты, сопровождающийся образованием гематомы, продольно расслаивающей сосудистую стенку с формированием ложного канала. Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапной интенсивной болью, мигрирующей по ходу расслоения, подъемом артериального давления, признаками ишемии сердца, головного и спинного мозга, почек, внутреннего кровотечения. Диагноз расслоения сосудистой стенки основан на данных ЭхоКГ, КТ и МРТ грудной/брюшной аорты, аортографии. Лечение осложненной аневризмы включает интенсивную медикаментозную терапию, резекцию поврежденного участка аорты с последующей реконструктивной пластикой.

Общие сведения

Расслаивающая аневризма аорты – продольное расслоение стенки аорты в дистальном или проксимальном направлении на различном протяжении, обусловленное разрывом ее внутренней оболочки и проникновением крови в толщу дегенеративно-измененного среднего слоя. Расширение аорты при расслаивании ее стенки может носить умеренный характер или отсутствовать, поэтому расслаивающую аневризму аорты часто называют расслоением аорты.

Большинство аневризм локализуются в наиболее гемодинамически уязвимых зонах аорты: около 70% - в восходящем отделе в нескольких сантиметрах от аортального клапана, 10% случаев – в дуге, 20% - в нисходящем отделе аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Расслаивающая аневризма в кардиологии относится к угрожающим жизни состояниям с риском массивного кровотечения при разрыве аорты или острой ишемии жизненно важных органов (сердца, мозга, почек и др.) при окклюзии магистральных артерий. Обычно расслоение аневризмы аорты возникает в возрасте 60-70 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Причины

Причинами патологии являются заболевания и состояния, приводящие к дегенеративным изменениям мышечных и эластичных структур средней оболочки аорты (медиа). Пожилой возраст пациентов (старше 60-70 лет), травмы грудной клетки, III триместр беременности у женщин старше 40 лет считаются факторами риска расслоения аневризмы аорты. К основным причинам относятся:

• Стабильно повышенное АД . Основной риск расслоения аорты связан с длительной артериальной гипертензией (70-90% случаев), сопровождающейся гемодинамическим напряжением и хронической травматизацией аорты.
• Наследственные дефекты соединительной ткани . Расслаивающая аневризма может развиваться как осложнение синдромов Марфана , Элерса-Данлоса .
• Болезни сердца и сосудов . В группе риска - пациенты с аортальными пороками, коарктацией аорты , выраженным атеросклерозом аорты, системными васкулитами .
• Перенесенные кардиохирургические операции и манипуляции . В ранний и поздний послеоперационный период после хирургических вмешательств на сердце и аорте (протезирования аортального клапана , резекции аорты) существует повышенный риск расслаивания аневризм. Ятрогенные расслаивающие аневризмы связаны с техническими погрешностями при выполнении аортографии и баллонной дилатации , канюляции аорты для обеспечения искусственного кровообращения.

Патогенез

Первичным патогенетическим звеном в большинстве случаев является надрыв интимы с последующим образованием внутристеночной гематомы . Примерно в 10% случаев расслаивающую аневризму аорты может инициировать кровоизлияние в медиа при спонтанном разрыве капилляров, разветвляющихся в стенке аорты. Распространение интрамуральной гематомы в пределах медиа обычно сопровождается последующим разрывом интимы, но может происходить без него (в 3-13% случаев). В редких случаях расслоение аорты может наблюдаться при пенетрации атеросклеротической язвы.

Классификация

Согласно классификации ДеБейки, определяют 3 типа расслоения:

• I – надрыв интимы в восходящем сегменте аорты, расслоение распространяется до грудного и брюшного отделов;
• II – место надрыва и расслоение ограничено восходящим отделом аорты,
• III – надрыв интимы в нисходящей аорте, расслоение может распространяться до дистальных отделов брюшной аорты, иногда ретроградно на дугу и восходящую часть.

Стэнфордская классификация выделяет расслаивающие аневризмы аорты типа A - с проксимальным расслоением, затрагивающим ее восходящий отдел, и типа B - с дистальным расслоением дуги и нисходящей части аорты. Тип A характеризуется более высокой частотой развития ранних осложнений и высокой догоспитальной летальностью. По течению расслаивающие аневризмы аорты могут быть острыми (от нескольких часов до 1-2 дней), подострыми (от нескольких дней до 3-4 недель) и хроническими (несколько месяцев).

Симптомы

Клиническая картина заболевания обусловлена наличием и протяженностью расслоения аорты, внутристеночной гематомой, сдавлением и окклюзией ветвей аорты, ишемией жизненно важных органов. Различают несколько вариантов развития расслаивающей аневризмы аорты: образование обширной непрорвавшейся гематомы; расслоение стенки и прорыв гематомы в просвет аорты; расслоение стенки и прорыв гематомы в окружающие аорту ткани; разрыв аорты без расслоения стенки.

Для расслаивающей аневризмы аорты характерно внезапное начало с имитацией симптомов различных сердечно-сосудистых, неврологических, урологических заболеваний. Расслоение аорты проявляется резким нарастанием раздирающей, нестерпимой боли с широкой областью иррадиации (за грудиной, между лопатками и по ходу позвоночника, в эпигастральной области, пояснице), мигрирующей по ходу расслоения. Отмечается повышение артериального давления с последующим спадом, асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, обильное потоотделение, слабость, синюшность, двигательное беспокойство. Большая часть больных с расслаивающей аневризмой аорты умирает от развития осложнений.

Неврологическими проявлениями патологии могут служить ишемическое поражение головного или спинного мозга (гемипарез, параплегия), периферическая нейропатия , нарушения сознания (обморок , кома). Расслаивающая аневризма восходящей аорты может сопровождаться ишемией миокарда, сдавлением органов средостения (появлением охриплости, дисфагии , одышки, синдрома Горнера , синдрома верхней полой вены), развитием острой аортальной регургитации, гемоперикарда, тампонады сердца . Расслоение стенок нисходящей грудной и брюшной части аорты выражается развитием тяжелой вазоренальной гипертензии и острой почечной недостаточности , острой ишемии органов пищеварения, мезентериальной ишемии, острой ишемии нижних конечностей.

Диагностика

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходима срочная и точная оценка состояния больного. Основными методами диагностики, позволяющими визуализировать поражение аорты, являются рентгенография грудной клетки , ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная), УЗДГ, МРТ и КТ грудной/брюшной аорты , аортография.

• Рентгенография грудной клетки. Выявляет признаки спонтанного расслоения аорты: расширение аорты и верхнего средостения (в 90% случаев), деформацию тени контуров аорты или средостения, наличие плеврального выпота (чаще слева), снижение или отсутствие пульсации расширенной аорты.
• ЭхоКГ. Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография помогают определить состояние грудной аорты, выявить отслоившийся лоскут интимы, истинный и ложный каналы, оценить состоятельность аортального клапана, распространенность атеросклеротического поражения аорты.
• Томография . Выполнение КТ и МРТ при расслаивающей аневризме аорты требует стабильного состояния больного для транспортировки и проведения процедуры. КТ применяют для обнаружения интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудного отдела аорты. МРТ позволяет без использования внутривенного введения контрастного вещества точно определить локализацию разрыва интимы, направление расслоения по направлению кровотока в ложном канале, оценить вовлеченность основных ветвей аорты, состояние аортального клапана.
• Аортография . Является инвазивным, но высокочувствительным методом исследования расслаивающей аневризмы аорты; позволяет увидеть место начального надрыва, локализацию и протяженность расслоения, истинный и ложный просветы, наличие проксимальной и дистальной фенестрации, степень состоятельности аортального клапана и коронарных артерий, целостность ветвей аорты.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику расслаивающей аневризмы аорты с острым инфарктом миокарда , окклюзией мезентеральных сосудов, почечной коликой , инфарктом почки , тромбоэмболией бифуркации аорты, острой аортальной недостаточностью без расслоения аорты, нерасслаивающей аневризмой грудной или брюшной аорты, инсультом , опухолью средостения .

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

Больных с осложненной аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии. Консервативная терапия показана при любых формах заболевания на начальном этапе лечения с целью остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного. Проводится:

• Интенсивная терапия . Направлена на купирование болевого синдрома (путем введения ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за счет внутривенной инфузии растворов.
• Медикаментозное лечение. Является основным у большинства больных с неосложненными расслаивающими аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано экстренное оперативное вмешательство.
• Оперативное лечение . При расслаивающей аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения расслаивающей аневризмы аорты летальность высокая, в течение первых 3 месяцев может достигать 90%. Послеоперационная выживаемость при расслоении типа A составляет 80%, типа B – 90%. Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: десятилетняя выживаемость составляет 60%. Профилактика формирования расслаивающей аневризмы аорты заключается в контроле за течением сердечно-сосудистых заболеваний. Предупреждение расслоения аорты включает наблюдение кардиолога , мониторинг артериального давления и уровня холестерина крови, периодическое УЗДГ или УЗДС аорты .

ПРАКЖИЙУКПГЩМУЭВЙАИУ

УДК 616.132-007.64-035.7-071

ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

В.И. Дедуль, к.м.н, доцент; И.А. Серафинович, к.м.н, доцент

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Проведен анализ причин ошибок в диагностике расслаивающей аневризмы аорты. Разработан алгоритм диагностического поиска при подозрении на расслаивающую аневризму аорты. Ключевые слова: аорта, аневризма, расслоение, поиск.

The reasons of diagnostic errors in patients with aorta dissecting aneurysm were analyzed. The algorithm of diagnostic search in the case of suspicion of aorta dissecting aneurysm was worked out. Key words: aorta, aneurysm, dissection, search.

В практической деятельности врач нередко встречается с острыми заболеваниями, требующими немедленной дифференциальной диагностики. К ним, в первую очередь, относится расслаивающая аневризма аорты (РАА) .

Расслоение аорты делят на проксимальное (восходящая аорта вовлечена) и дистальное (восходящая аорта не вовлечена) - рис. 1.

Прижизненная диагностика этого грозного заболевания представляет значительные трудности . Клиническая картина расслаивающих аневризм в значительной степени зависит от локализации и протяженности процесса, степени вовлечения в процессе отходящих от аорты артериальных сосудов, сдавления соседних органов, прорыва крови в окружающие ткани и полости . Это определяет значительную вариабельность заболевания и формирование разнообразных клинических синдромов.

Рис. 1. Классификация расслоения аорты.

Проблема ранней диагностики расслаивающих аневризм аорты сохраняет актуальность не только из-за высокой летальности, но и тенденции к увеличению распространенности этой патологии . И в то же время практические врачи недостаточно знакомы с этим заболеванием, что и объясняет большой процент расхождения клинического и па-толого-анатомического диагнозов.

Цель работы - совершенствование раннего распознавания расслаивающей аневризмы аорты.

Материалы и методы исследования

На протяжении 11 лет (1993-2003 гг.) в терапевтических и хирургических отделениях ТМО-2 г. Гродно наблюдалось 28 больных в возрасте от 46 до 83 лет с расслаивающей аневризмой аорты. Среди них было 20 мужчин и 8 женщин. Проведен тщательный анализ клинической картины заболевания, изучены данные общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования (электрокардиографического (ЭКГ), ультразвукового и рентгенологического) и протоколы вскрытий больных.

Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты диагностирована у 12 больных, дуги аорты

У 2, нисходящего отдела - у 4, брюшного отдела

У 7. У 3-х больных выявлен надклапанный разрыв аорты без развития аневризмы.

Летальный исход наступил у 25 больных. Все они подвергнуты патолого-анатомическому исследованию. У 3-х больных расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты приняла в дальнейшем хроническое течение. Непосредственной причиной смерти в наших наблюдениях явился прорыв расслаивающей аневризмы в полость сердечной сорочки (9 больных), левую плевральную по-

ДЕДУЛЬ Вацлав Иванович - к.м.н., доцент, зав. кафедрой факультетской терапии СЕРАФИНОВИЧ Иван Антонович - к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии

ШУАКТНГ КМ1У1200М\1> ВРА ЧУ

лость (6 больных), заднее средостение (3 больных), забрюшинную клетчатку (6 больных), брюшинную полость (1 больной).

Прижизненно расслаивающая аневризма диагностирована у 16 больных. У остальных больных ошибочно предполагался инфаркт миокарда (5 больных), тромбоэмболия ветвей легочной артерии (3 больных), острое нарушение мозгового кровообращения (1 больной).

Результаты и обсуждение

В клинической картине I этапа расслаивающих аневризм во всех случаях доминировал болевой синдром. Боль возникала внезапно в состоянии покоя и только у 4-х больных после небольшого физического усилия. Продромальный период отсутствовал. Следует отметить весьма широкую болевую зону, связанную с расслоением стенки аорта. Боль нередко (у 78,6% больных) охватывала не только грудь, но и спину, межлопаточное пространство, живот, поясничную область. Отмечалась иррадиация болей в шею, плечи, челюсти, верхние и нижние конечности, паховую область. У 3-х больных отмечалась миграция болей вдоль позвоночного столба вплоть до поясничной области, что объясняется распространением гематомы вдоль аорты. У большинства лиц (85,7%) она была рвущей, раздирающей, жгучей и достигала чрезвычайной интенсивности. Эти боли, как правило, резистентны к многократным инъекциям наркотиков и нейролептаналгезии. Характерно и то, что максимальная активность болевого синдрома отмечалась в самом начале болезни, т.е. в момент разрыва внутренней оболочка аорты.

Приводим наше наблюдение. Больная Ш. 53 лет поступила в хирургическое отделение 2-ой клинической больницы г. Гродно по направлению врача скорой помощи с жалобами на интенсивные, «кинжальные» боли в эпигастральной области, ирра-диирующие в межлопаточное пространство, тошноту, многократную рвоту, резкую общую слабость.

Заболела внезапно около 2200 13.12.1993 г. Больная примерно в течение часа находилась в полусогнутом состоянии (мыла в ванне собачку). При резком расправлении туловища появилась внезапно нестерпимая боль у мечевидного отростка, которая вскоре приобрела опоясывающий характер, чувство растекания жидкости по всей грудной клетке и брюшной полости. Врачом скорой помощи доставлена в хирургическое отделение с диагнозом «острый панкреатит».

В течение 20 лет страдает не регулярно леченой артериальной гипертензией III степени, сахарным диабетом 2 типа, кистозно-перерожденной струмой.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы лица, видимые слизистые багро-во-синюшнего цвета. Дыхание 20 в 1 мин. В легких с обеих сторон везикулярное дыхание. Пульс 90 ударов в 1 мин., напряжен, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости смещены в обе стороны. Ширина сосудистого пучка дежурным врачом не определялась. При аускультации сердца определялось приглушение Ьго тона, акцент И-го тона над аортой, выраженный систолический шум над основанием сердца, который проводился на правую половину шеи. АД 220/100 мм рт. ст., живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. В эпигастрии при пальпации определялась резкая болезненность и ригидность брюшной стенки.

Данные лабораторных исследований - без существенных изменений. При рентгенологическом исследовании выявлены признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ее «ущемлением».

14.12.93 г. произведена верхнесрединная лапо-ратомия, ревизия и дренировнаие брюшной полости. Диагноз ущемленной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы был отвергнут. В дальнейшем беспокоили неинтенсивные боли в области послеоперационной раны, общая слабость.

Резкое ухудшение состояния наступило в 1000 18.12.93 г., когда внезапно возобновились резкие боли за грудиной с иррадиацией в левую ключицу, левую половину шеи, челюсть, левую половину грудной клетки, затрудненное дыхание, осиплость голоса. Появились признаки наличия жидкости в левой плевральной полости. Была диагностирована расслаивающая аневризма грудного отдела аорты. Диагноз подтвержден эхокардиографически и повторным рентгенологическим исследованием (расширение тени аорты, контур ее четкий и неровный).

Больная переведена в кардиологическую клинику Вильнюсского университета, где произведена резекция расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты с протезированием. Однако на 3-ие сутки после операции наступил летальный исход.

Выраженный болевой синдром в грудной клетке в первую очередь требует проведения дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда. Большинство больных с расслаивающими аневризмами грудного отдела аорты и поступали в стационар с подозрением на острую коронарную недостаточность. В этих случаях необходимо учитывать, что хотя в отдельных случаях боль при инфаркте миокарда тоже может возникать внезапно, но в начальном периоде болезни она не бывает столь интенсивной. Более характерно для этого

праквдкУЮККММУСВРАЧУ*

заболевания постепенное усиление болей. Кроме того, в отличии от больных, находящихся в ангинозном статусе, больные в период расслоения аорты нередко пребывают в состоянии двигательного беспокойства. После первого болевого приступа иногда наступало кратковременное облегчение, после чего боли возобновлялись с прежней силой. Ужесточение и ослабление болей обусловлено волнообразно протекающим процессом расслоения стенки аорты. Характерно, что жесточайшие боли в грудной клетке при расслаивающей аневризме аорты не сопровождались развитием острой лево-желудочковой недостаточности. Артериальное давление на первом этапе развития расслаивающей аневризмы аорты всегда было высоким. Гипотония развивалась при наружном разрыве аорты. Не отмечалось у этих больных и опасных, требующих медикаментозной коррекции аритмий.

Однако необходимо помнить, что у больных на фоне расслаивающей аневризмы аорты возможно и истинное нарушение коронарного кровообращения, что отмечалось у 3 наших больных. В этих случаях развитие инфаркта миокарда нельзя было объяснить сдавлением гематомой аорты устья коронарных артерий сердца, так как он развился у 2 больных с расслаивающей аневризмой брюшного отдела, у 1 больного - с расслаивающей аневризмой нисходящего отдела аорты.

Приводим наше наблюдение. Больная К. 72 лет доставлена в реанимационное отделение 2-ой клинической больницы г. Гродно в 2225 1.02.96 г. с жалобами на интенсивные, жгучего характера боли в прекардиальной области, иррадиирующие в левую руку и в межлопаточную область, резкую общую слабость, головокружение.

Заболела остро в 2100 1.02.96 г., когда внезапно появилась нестерпимая боль в верхней части грудины, чувство недостатка воздуха.

В течение 20 лет у больной повышается АД до высоких цифр, периодически беспокоили боли сжимающего характера за грудиной, регулярно не лечилась.

При поступлении общее состояние тяжелое, цианоз губ. Больная возбуждена, мечется в постели. Число дыханий 20 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижнебоковых отделах. Сердце аортальной конфигурации. Ширина сосудистого пучка не определялась. Тоны сердца глухие, аритмичные, нор-мосистолическая форма мерцания предсердий. Пульс 56 ударов в 1 мин., аритмичный, неравномерный. Дефицит пульса 16 в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень + 3 см.

Общий анализ крови - без патологии. ЭКГ -мерцание предсердий, патологический зубец Q в III, а"УБ, II, У1 - У4. В этих отведениях сегмент ST куполообразно приподнят над изоэлектрической линией. С учетом анамнестических, клинических и ЭКГ данных дежурными реаниматологом и терапевтом установлен диагноз ИБС: крупноочаговый сочетанный передне-нижний инфаркт миокарда левого желудочка, осложненный кардиогенным шоком.

Соответственно рабочему диагнозу назначено лечение: анальгетики, включая и наркотические, в/венно стрептокиназа, гепарин, реополиглюкин, допамин, преднизолон, «поляризирующая» смесь.

Боли в левой половине грудной клетке носили волнообразный характер: на 2-3 часа купировались наркотическими анальгетиком, после чего вновь возобновлялись. Состояние больной прогрессивно ухудшалось. Нарастала общая слабость, заторможенность. Обращали внимание бледность кожных покровов, цианоз губ, АД было в пределах 90/ 55 - 70/40 мм рт. ст., несмотря на в/венное капельное введение раствора допамина.

Больная умерла в 1100 3.02.96 г. на 2-ой день пребывания в стационаре.

Патолого-анатомический диагноз: атеросклероз - резко выраженной аорты с изъязвлением атерос-клеротических бляшек, артерий сердца со стенозом их просвета. Тромбоз правой венечной артерии. Острый инфаркт миокарда передне-боковой стенки правого желудочка сердца. Тромбоз селезеночной артерии. Инфаркт селезенки. Расслаивание стенки аорты с разрывом ее наружной стенки на уровне 10 грудного позвонка. Внутреннее кровотечение. Двусторонний гемоторакс (в правой плевральной полости 1000 мл, в левой - 1300 мл жидкой крови и ее сгустков). Гемоперитонеум (в брюшной полости 350 мл жидкой крови).

Расслаивающая аневризма аорты в данном случае прижизненно не распознана, так как, по мнению лечащих врачей, клиническая картина соответствовала диагнозу острого инфаркта миокарда.

Расслаивание стенки аорты может сопровождаться закупоркой просвета артерий, отходящих от аорты. К болевому синдрому в этих случаях присоединяются признаки нарушения кровоснабжения органов, получающих кровь через эти сосуды. Расслаивание дуги аорты может приводить к расстройству кровотока по сонным артериям, что влечет развитие инфарктов головного мозга. Такое осложнение ошибочно было принято за основное заболевание у одного нашего больного, что и остановило дальнейший диагностический поиск. В этом случае не было обращено внимание на такой

ШУА&ТИЕУЮЩЕМРУ ВРАЧУ

момент, как развитие неврологического симптомо-комплекса на фоне сильнейших болей в грудной клетке при отсутствии патологических изменений на ЭКГ.

При наступлении 2-ой стадии расслаивающей аневризмы аорты состояние больных резко ухудшалось: появлялись симптом сдавления жизненно важных органов, цианоз в верхней половине туловища, одышка, что является причиной появления разнообразных «масок» этого заболевания, в том числе и легочных. Так, у 3-х наших больных причиной летального исхода ошибочно считалась тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты наблюдалась у 7 больных. Все они поступали в больницу с ошибочным диагнозом. В клинике правильный прижизненный диагноз установлен у 5 больных. У 1 больного правильный диагноз не был установлен по причине кратковременного пребывания в клинике (менее 1 часа). И в то же время у другого больного правильный диагноз не был установлен, хотя больной находился в хирургическом отделении 12 дней и дважды подвергался оперативным вмешательствам в брюшной полости.

Приводим наше наблюдение. Больной Д., 66 лет, поступил в хирургическое отделение 2-ой клинической больницы г. Гродно 2.10.1993 г. с жалобами на постоянные, периодически усиливающиеся боли внизу живота, сухость во рту, головокружение. Болен в течение 2-ух недель, когда появились похожие боли внизу живота, чистый жидкий стул зеленого цвета. За медицинской помощью не обращался, принимал какие-то таблетки и спиртные напитки (больной хронический алкоголик). 1.10.93г. был доставлен в Гродненскую инфекционную больницу с диагнозом «острая кишечная инфекция». На вторые сутки пребывания в инфекционной клинике у больного в послеобеденное время внезапно боли в животе приобрели нестерпимый характер. Больной метался по палате, пытался выпрыгнуть через окно. Хирургом заподозрен тромбоз мезентеральных сосудов, в связи с чем больной переведен в хирургическое отделение. Дежурными хирургами и терапевтами проводилась дифференциальная диагностика между абдоминальной ишемией, болезнью Крона и острым аппендицитом. В связи с неясным диагнозом 3.10.93г. в 705 произведена лапаротомия, удален катарально измененный червеобразный отросток. На 7-ой день после операции было выявлено в правой половине живота опухолевидное образование неясного происхождения. 11.10.93г. произведена релапаро-томия, ревизия органов брюшной полости. Была диагностирована забрюшинная гематома. Прове-

дено дренирование забрюшинной клетчатки. Больной переведен в реанимационное отделение. Состояние больного прогрессивно ухудшилось. Усиливалась одышка, общая слабость, кашель, тахикардия. 13.10.93г. возник тромбоз левой подколенной артерии. На ЭКГ на фоне рубцовых изменений в нижней стенке левого желудочка выявлены признаки повторного инфаркта миокарда. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, нор-мохромная анемия, увеличение СОЭ. При посеве кала от 1.10.93г. выделили Salmonella enteritidis.

Проводилась антибактериальная, дезинтоксика-ционная терапия, переливание свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз, назначались анти-ангинальные препараты. Больной умер 14.10.93 г.

Клинический диагноз - сальмонеллезный сепсис. Диагностическая лапаротомия - аппендэкто-мия (3.10.93 г.). Релапаротомия с ревизией органов брюшной полости, дренирование забрюшинной клетчатки (14.10.93 г.). Артериальная гипертензия III ст., риск 4. Атеросклероз аорты. Осложнения: ДВС-синдром. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии, инфаркт-пневмония нижней доли правого легкого. Тромбоз левой подключичной артерии. Тромбоз коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда нижне-боковой стенок левого желудочка. Острая печеночная недостаточность.

Патолого-анатомический диагноз: атеросклероз резко выраженный с кальцинозом, изъявлением аорты, подвздошных артерий; стенозирующий -артерий сердца и головного мозга. Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Правосторонняя забрюшинная гематома (масса кровяных сгустков 900 г). Крупноочаговый инфаркт миокарда нижне-боковой и передней стенок левого желудочка. Тромбоз левой бедренной вены.

При бактериологическом исследовании содержимого тонкой и толстой кишки патогенной флоры не выявлено.

Основные причины ошибочного диагноза в данном случае:

1. Не учтены фоновые заболевания - многолетнее повышение АД, атеросклероз аорты, хронический алкоголизм.

2. Неправильная трактовка болевого синдрома в животе.

3. Отсутствие настороженности у лечащих врачей в отношении расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты.

4. Переоценка данных бактериологического исследования кала.

Правильной диагностике расслаивающих аневризм и разрывов аорты способствует тщательная детализация болевого синдрома и четкое представ-

ПРАКЖИЙУЮЩОМУВЗ&ЧУ

ление об его особенностях у этих больных, выявление фоновых заболеваний (многолетнее повышение артериального давления, атеросклероз аорты, хронический алкоголизм), полноценное клиническое обследование (определение ширины сосудистого пучка в динамике, выявление и правильная трактовка шумов над аортой, поиск периферических сосудистых «масок» заболевания), правильная трактовка ЭКГ изменений, своевременное рентгенологическое и ультразвуковое исследование.

На основании тщательного анализа особенностей клинической картины, изучения причин расхождения клинического и патолого-анатомичес-кого диагнозов нами разработан алгоритм диагностического поиска при подозрении на расслаивающую аневризму аорты.

Несомненно, клинические проявления, дифференциальная диагностика расслаивающих аневризм нуждается в дальнейшем изучении, разработке и совершенствовании.

1. Расслаивающая аневризма аорты является прогностически неблагоприятным осложнением ряда заболеваний (атеросклероз аорты, артериальные гипертензии, хронический алкоголизм, синдром Марфана и др.).

2. Наиболее частой причиной расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов является нечеткое представление практическими врачами особенностей клинической картины расслаивающей аневризмы аорты, не своевременное использование рентгенологического и ультразвукового методов исследования.

Литература

1. Буров Ю.А., Микульская Е.Г. Возможности ультразвуковой доп-плерографии в диагностике атеросклеротического поражения аорты и подвздошных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - №6. - С. 40-43.

2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. 3-е изд. доп. и перераб. - М. : ООО «Медицинское Информационное Агентство», 1999. - 590 с.

3. Гурвиц Т.В., Свет М.Я. Клинические варианты расслаивающей аневризмы аорты // Клиническая медицина. - 1976. - Т. 54, №11. -С. 88-91.

4. Дмитриев В.И. Клиника и диагностика расслаивающих аневризм

аорты у лиц молодого и среднего возраста // Военно-медицинский журнал. - 1980. - №4. - С. 48-52.

5. Мовсесян Р.А. Хирургия аневризм восходящей аорты // Анналы хирургии. - 1998. - №3. - С. 7-13.

Алгоритм диагностического поиска при подозрении на расслаивающую аневризму аорты

Максимум болевого синдрома в начале заболевания ^

Миграция боли вдоль позвоночника;

Признаки острой левожелудочковой недостаточности;

Опасные аритмии, требующие медикаментозной коррекции;

Артериальное давление;

ЭКГ признаки ишемии, повреждения, некроза

Да Да Нет Нет

Повышено Нет

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ РАА

Уточнение факторов риска (атеросклероз аорты, артериальная гипертония, сифилис в анамнезе, хронический алкоголизм, неспецифический аортоартериит, синдром Марфана.)

Целенаправленное клиническое обследование (определение ширины сосудистого пучка во 2-ом межреберьи, выявление патологических шумов над аортой, поиск периферических сосудистых «масок» РАА - ассиметрия пульса, исчезновение пульсации отдельных артерий, появление симптомов сдавления внутренних органов) ;

РАА ВЕРОЯТНА

Рентгенография органов грудной клетки

Томография средостения с прицельным обследованием аорты

Ультразвуковое исследование сердца, аорты

Аортография (по показаниям)

РАА ДОКАЗАНА

Хирургическое лечение

Консервативное лечение

6. Петровский Б.В. Аневризма расслаивающая // БМЭ. - 3-е изд. -

М., 1974. - Т. 1. - С. 502-504.

7. Покровский А.В Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Медицина,

8. Сененко А.Н., Дмитриев В.И. Расслаивающие аневризмы и разры-

вы аорты // Клиническая медицина. - 1978 - Т. 56, №4. - С. 73-79.

9. Смоленский В.С. Болезни аорты. - М.: Медицина, 1964. - 420 с.

10. Спригинс Д., Чемберс Д., Джефри Э. Неотложная терапия: Практическое руководство: Пер. с англ. - М. : Гэотар Медицина, 2000. - 336 с.

DIFFICULTIES AND ERRORS IN DIAGNOSIS OF AORTA DISSECTING ANEURYSM W.I. Dedul, I.A. Serafinovich Grodno State Medical University The clinical, laboratory and instrumental examination methods were analyzed in 28 patients with aorta dissecting aneurysm. The most frequent reasons of diagnostic errors of this disease were revealed and optimal plan of diagnostic search in patients with acute unbearable chest pain was developed.

Что такое аневризма сосуда?

Аневризма – локальное (мешковидное ) выпячивание стенки или диффузное (циркулярное, веретенообразное ) увеличение просвета сосуда в несколько раз в результате нарушения структуры при воспалительных процессах, механических повреждениях сосуда, врожденных и приобретенных патологиях (синдром Марфана, атеросклероз , сифилис ).

Аневризмы грудной аорты классифицируют в зависимости от ее локализации, формы, этиологии (причины ), клинического течения и других факторов. При формулировке диагноза используют классификацию для более детального описания патологии.

По причине заболевания аневризмы аорты бывают:

• воспалительной этиологии (причины ) – при сифилисе, неспецифическом аортоартериите (болезни Такаясу – аутоиммунном воспалительном заболевании аорты и ее ветвей ), грибковом поражении и других;
• невоспалительной этиологии – при атеросклерозе, травме , артериальной гипертензии;
• врожденные – при синдроме Марфана (наследственное заболевание соединительной ткани ), коарктации (врожденное локальное сужение просвета ) аорты, гипоплазии (недоразвитии ткани или органа ) и других.

Аневризма аорты может локализоваться на любом участке – от выхода аорты из левого желудочка сердца до ее перехода в брюшную часть аорты.

В зависимости от локализации выделяют:

• аневризму синусов аорты (синусов Вальсальвы );
• аневризму синусов аорты (синусов Вальсальвы ) и восходящей части аорты (кардио-аорты );
• аневризму восходящей части аорты (кардио-аорты );
• аневризму восходящей части аорты и ее дуги;
• аневризму дуги аорты;
• аневризму восходящей аорты, дуги и нисходящей аорты;
• аневризму дуги и нисходящей грудной аорты;
• аневризму нисходящей аорты (торакоабдоминальная аневризма ).

По типу аневризмы различают:

• Истинные аневризмы (aneurysma verum ). При истинной аневризме расширение просвета аорты происходит за счет истончения и выпячивания всех трех слоев стенки при патологических изменениях структуры. Аневризма имеет плавное расширение и в диаметре на 50% и более превышает диаметр аорты.
• Псевдоаневризмы или ложные аневризмы (aneurysma spurium ). Ложные аневризмы не являются расширением просвета сосуда, а только создают его «видимость». Возникают при повреждении внутреннего слоя стенки аорты. В результате, через дефект кровь вытекает из просвета сосуда и скапливается в капсуле из соединительной ткани, называемой пульсирующей гематомой. Имеет вид одностороннего выпячивания стенки аорты.

По размеру аневризмы бывают:

• малые – 4 – 5 сантиметров в диаметре;
• средние – 5 – 7 сантиметров в диаметре;
• большие – более 7 сантиметров.

По форме выделяют:

• веретенообразные (фузиформные ) аневризмы – участок аорты равномерно расширен по всей ее окружности;
• мешотчатые (мешковидные ) аневризмы – выпячивание стенки аорты в виде мешочка, по размеру не превышающее половину ее диаметра;
• расслаивающие аневризмы (aneurysma dissecans ) - характеризуется затеканием крови между внутренним (tunica intima ) и средним (tunica media ) слоями стенки через поврежденную внутреннюю оболочку с последующим расслаиванием сосуда.

Расслаивающая аневризма – это очень опасная патология. Она может быть самостоятельной патологией или осложнением истинной аневризмы. Этот процесс распространяется по длине сосуда и может привести к разрыву внешнего слоя стенки (tunica externa ) в течение нескольких часов после расслоения аорты. Разрыв аневризмы аорты почти всегда приводит к гибели пациента, независимо от своевременно проведенного хирургического вмешательства. Для расслаивающей аневризмы грудной аорты существуют отдельные классификации.

Согласно классификации Дебейки, выделяют расслоение аорты:

• I типа – повреждение внутреннего слоя (tunica intima ) на уровне восходящего отдела аорты (кардио-аорты ) с расслоением стенки до уровня грудной и брюшной аорты нисходящего отдела;
• II типа – повреждение интимы и расслоение стенки сосуда в восходящем отделе (кардио-аорте ) или в дуге аорты, без вовлечения в процесс нисходящего отдела аорты;
• III типа – надрыв интимы и расслоение стенки затрагивают нисходящий отдел грудной аорты, иногда с распространением процесса в брюшной аорте или ретроградно в дуге и восходящей части аорты.

Согласно Стэнфордской классификации, расслаивающие аневризмы аорты бывают:

• типа А - проксимальная (ближняя ) – расслаивание восходящего отдела аорты (кардио-аорты );
• типа В - дистальная (удаленная ) – расслаивание дуги аорты и нисходящего отдела.

По течению расслаивающие аневризмы бывают:

• острые – от нескольких часов до нескольких дней (1 – 2 дня ) от начала заболевания;
• подострые – от нескольких дней до нескольких недель (3 – 4 недели ) от начала заболевания;
• хронические – несколько месяцев от начала заболевания.

Причины аневризмы аорты

Многие заболевания, травмы и возрастные изменения могут привести к изменению структуры стенки аорты и ее аневризме. Этиологические (причинные ) факторы и заболевания делят на две группы – врожденные и приобретенные. Приобретенные заболевания, в свою очередь, делятся на заболевания воспалительной и невоспалительной природы.

К врожденным заболеваниям относятся:

• Синдром Марфана. Генетическое наследственное заболевание соединительной ткани, при котором возникают аномалии глаз, костей, сердечно-сосудистой и костной систем. Проявляется деформацией грудной клетки («куриная грудь», вдавленная грудь ), аномально длинными пальцами (арахнодактилия, «паучьи пальцы» ), гипермобильностью (патологической повышенной подвижностью и гибкостью ) суставов, длинными конечностями, дальнозоркостью или близорукостью и многими другими. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется аневризмой аорты (чаще восходящей части ), разрывом аорты, недостаточностью клапанов сердца, что в 90% случаев приводит к летальному исходу.
• Синдром Элерса-Данлоса IV типа (сосудистого типа ). Редкое генетическое системное заболевание соединительной ткани, вызванное нарушением синтеза коллагена (белка – основы соединительной ткани ). Различают несколько типов заболевания, отличающихся симптоматикой и распространенностью - сосудистый тип, классический тип, тип гиперподвижность и другие. Сосудистый тип встречается у 1 человека на 100000 населения. Проявляется заболевание кровоподтеками, гиперподвижностью пальцев рук и ног, бледностью и истончением кожи . А также хрупкостью стенок сосудов, что приводит к аневризме аорты и впоследствии ее разрыву.
• Синдром Лойса-Дитца. Наследственное генетическое заболевание, чаще поражающее сердечно-сосудистую и костную системы. Патология проявляется триадой – расщепление неба (волчья пасть ) или небного язычка, широко расставленные глаза (гипертелоризм ), аортальные аневризмы. К другим симптомам относятся сколиоз (искривление позвоночного столба ), косолапость (деформация стоп, при которой они повернуты кнутри ), аномальное соединение головного и спинного мозга и другие. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы схожи с таковыми при болезни Марфана. Но характеризуются развитием аневризм не только аорты, но и мелких артерий, а также более ранним расслоением и разрывом аорты.
• Синдром Шерешевского-Тернера. Относится к хромосомным патологиям. При данном синдроме отсутствует одна хромосома Х из пары хромосом XX или XY. Чаще патология встречается у женского пола. Характеризуется низким ростом, неправильным телосложением, бочковидной деформацией грудной клетки, аменореей (отсутствием менструального цикла ), недоразвитостью внутренних и внешних половых органов, бесплодием . Около 75% пациентов с синдромом Тернера имеют патологии сердечно-сосудистой системы. Часто диагностируется аневризма аорты и расслоение аорты. Расслоение аорты у женщин с синдромом Тернера встречается в 100 раз чаще по сравнению с другими женщинами. Обычно это люди в возрасте 30 – 40 лет.
• Синдром артериальной извитости. Редкое генетическое заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, то есть когда оба родителя являются носителями дефектного гена. Поражаются сосуды – появляется извитость, удлинение, сужение (стеноз ), аневризма артерий, в частности и аорты. Поражается соединительная ткань кожи (чрезмерная растяжимость кожи ), скелет (деформация грудной клетки, патологическая чрезмерная подвижность суставов ), изменяются черты лица (удлинение лица, недоразвитие верхней челюсти, сужение глазной щели ). Около 40% пациентов умирают в возрасте до 5 лет.
• Синдром, сочетающий аневризму и остеоартрит. Наследственное заболевание, вызывающее аномалии суставов, аневризму и расслоение аорты. Составляет 2% от всех наследственных заболеваний аорты. У пациента наблюдаются остеоартрит - поражение хрящевой ткани поверхности суставов. А также рассекающий остеохондрит или болезнь Кенига – отделение части хряща от кости и смещение в полость сустава. Появляется чрезмерная извилистость сосуда, аневризмы и расслоение аорты во всех ее отделах.
• Коарктация аорты. Является врожденным пороком аорты, который проявляется частичным или полным сужением ее просвета. Основные симптомы – это одышка , слабость , боли в области сердца , более развитая верхняя половина тела, холодные нижние конечности и другие. Осложнением коарктации является аневризма (выпячивание стенок ) и расслоение (отслоение внутренней оболочки - интимы ) аорты.

К приобретенным заболеваниям воспалительной этиологии относятся:

• Синдром Такаясу (неспецифический аортоартериит ). Это хроническое воспаление стенок аорты и ее ветвей с последующим их сужением (стенозом ). Данный синдром может встречаться под другими названиями – болезнь Такаясу, неспецифический аортоартериит, артериит Такаясу, синдром дуги аорты. Природа заболевания - аутоиммунная (иммунитет атакует собственные клетки организма ), но в последнее время более актуальна гипотеза генетической предрасположенности к заболеванию. При синдроме Такаясу чаще поражается дуга аорты. При воспалении повреждается внутренняя поверхность сосуда, а внутренний и средний слои сосуда утолщаются. Происходит разрушение средней оболочки и ее замещение соединительной тканью с появлением гранулем (узелков из соединительной ткани ). Это приводит к повреждению стенки аорты в виде растяжения, выпячивания и истончения.
• Синдром Кавасаки. Редкое воспалительное заболевание артерий различного калибра. Болезнь чаще проявляется у детей, в возрасте от нескольких месяцев до пяти лет. Заболевание развивается при воздействии бактерии и вирусов на фоне генетической предрасположенности. Синдром Кавасаки проявляется лихорадкой, увеличением лимфоузлов, жидким стулом, рвотой , болями в сердце и болями в суставах , высыпаниями на коже , воспалением наружной оболочки глаз (конъюнктивит ), покраснением ротовой полости и горла (энантемой ) и другими симптомами. Одним из осложнений данного заболевания является аневризма аорты на фоне повреждения стенки сосуда воспалительным процессом.
• Болезнь Адамантиадиса-Бехчета. Заболевание относится к группе системных васкулитов (воспалительного процесса в стенках сосудов ). Причиной заболевания являются вирусные и бактериальные инфекции , токсины и аутоиммунные реакции. Немаловажную роль играет наследственность. У больных появляются язвочки в области гениталий, слизистой рта, воспаление суставов (артриты ), воспаление слизистой и сосудистой оболочки глаза, тошнота , понос и другие. Сосудистые поражения проявляются стенозом (сужением просвета ), тромбофлебитом (тромбозом и воспалением сосудов ) и аневризмой аорты.
• Специфический и неспецифический аортит. Аортит – воспаление отдельного слоя или всей толщи стенки аорты, в результате чего стенки истончаются, растягиваются и перфорируются. Это приводит к выпячиванию стенки аорты – аневризме. Специфический аортит развивается при определенных заболеваниях. К ним относятся сифилис (венерическое заболевание ), туберкулез (инфекционное заболевание легких, костей ), ревматоидный артрит (воспалительное поражение суставов ). Неспецифический аортит появляется после перенесенных инфекционных (остеомиелит , сепсис , бактериальный эндокардит ), грибковых и аллергических заболеваний.
• Синдром Гзеля-Эрдгейма (идиопатический кистозный медионекроз аорты ). Редкое заболевание неизвестной этиологии (причины появления ), при котором поражается эластический каркас средней оболочки (tunica media ) стенки аорты. В средней оболочке происходят патологические изменения, приводящие к гибели ткани – некрозу. Такой дефект стенки приводит к расслоению аорты на ограниченном участке или на всем ее протяжении. Часто заболевание осложняется разрывом аорты с локализацией над аортальными клапанами, в дуге аорты, в области перед бифуркацией аорты. Заболевание чаще встречается у лиц мужского пола молодого и среднего возраста (40 – 60 лет ).

К приобретенным заболеваниям невоспалительной этиологии относятся:

• Атеросклероз. Атеросклероз является основной причиной аневризмы аорты. Является хроническим заболеванием, проявляющимся уплотнением стенок сосуда и сужением его просвета, что приводит к нарушению кровоснабжения органов. На внутренней стенке аорты откладываются кальций, холестерин и другие жиры в виде налета и бляшек. Стенки теряют эластичность и становятся хрупкими и ломкими. Аневризма появляется в наиболее слабом и испытывающем повышенную нагрузку месте аорты.
• Артериальная гипертензия. Гипертензия – это стойкое повышение артериального давления (выше 140/90 миллиметров ртутного столба ). При повышении артериального давления возрастает нагрузка на стенки сосуда. Высокий риск образования аневризмы аорты появляется при длительной артериальной гипертензии на фоне атеросклероза, сифилиса, синдрома Марфана и других заболеваний, при которых уже имеются дефекты стенки сосуда.
• Травмы. Травмы грудной клетки опасны тем, что последствия могут проявиться гораздо позже. Аневризма грудного отдела аорты может развиться в течение двадцати лет после травмы. При ударе в область грудной клетки (обычно при лобовом столкновении при автомобильной аварии ) на относительно неподвижные отделы аорты воздействуют различные силы. Это приводит к смещению, сжатию сосуда, повышению артериального давления. Как следствие, повреждается целостность стенки аорты, что постепенно прогрессирует в аневризму.
• Ятрогения. Ятрогения – появление патологических процессов у пациента, непреднамеренно вызванных манипуляциями медицинского персонала. В случае аорты это могут быть различные диагностические процедуры или хирургические вмешательства. Повреждение стенки аорты при данных процедурах может медленно прогрессировать с образованием аневризмы. Особенно высокий риск у лиц с артериальной гипертензией, атеросклерозом и другими заболеваниями, вызывающими патологические изменения в стенке аорты.

В группу повышенного риска развития аневризмы аорты попадают:

• люди с наследственной предрасположенностью;
• мужчины;
• лица старше 60 лет;
• гипертоники (пациенты с повышенным артериальным давлением );
• люди, страдающие ожирением ;
• пациенты с сахарным диабетом ;
• курильщики;
• пациенты с травмой грудной клетки в анамнезе (истории болезни ).

Симптомы аневризмы аорты

Симптомы аневризмы аорты напрямую зависят от ее локализации, размера и темпа прогрессирования. Это обусловлено тем, что аорта граничит с различными органами, которые при сдавлении дают разную клиническую картину. Чем больше будет размер аневризмы, тем более выраженными будут симптомы. При быстром прогрессировании патологии анатомическое положение и функция органов будут резко нарушены. При медленном прогрессировании аневризмы организм в некоторой степени начинает приспосабливаться к заболеванию. Симптомы будут проявляться постепенно и не сильно беспокоить пациента.
В таком случае аневризма может быть диагностирована на поздней стадии. Нередко аневризма аорты в конечной стадии прорывается в соседний полый орган, грудную или брюшную полости.

В зависимости от локализации патологии аорты выделяют:

• симптомы аневризмы синусов аорты;
• симптомы аневризмы восходящего отдела аорты;
• симптомы аневризмы дуги аорты;
• симптомы аневризмы нисходящего отдела аорты;
• симптомы аневризмы торакоабдоминального отдела аорты.

Отдельного внимания заслуживает расслаивающая аневризма аорты, так как она способна достигать огромных размеров за довольно короткий промежуток времени.

Симптомы аневризмы синусов аорты

Поражение синусов аорты приводит к недостаточности клапанов аорты или сужению просвета венечных артерий, кровоснабжающих сердце. Эти изменения и приводят к появлению симптомов. Недостаточность клапана аорты проявляется его неспособностью препятствовать обратному току крови из аорты в левый желудочек сердца во время диастолы (расслабления мышц желудочков сердца ). Выражается это ускоренным сердцебиением, одышкой, болью в области сердца, головокружением , кратковременной потерей сознания. Стеноз (сужение ) венечных артерий может привести к сердечной недостаточности , ишемической болезни (уменьшению кровообращения определенного участка органа ) сердца, инфаркту миокарда .

Аневризма небольшого размера обычно не проявляется. Симптомы появляются только в случае ее прорыва в соседние органы. Часто аневризма прорывается в легочной ствол – крупный кровеносный сосуд, идущий из правого желудочка сердца в легкие. Проявляется это загрудинными болями, быстро нарастающей одышкой, цианозом (синюшностью кожных покровов ), увеличением печени, отеками , прогрессирующей левожелудочковой и правожелудочковой недостаточностью. Аналогичная клиническая картина наблюдается при прорыве аневризмы аорты в правые отделы сердца. Такие осложнения приводят к быстрой гибели больного.

Аневризмы большого размера сдавливают соседние органы и сосуды. При сдавлении легочного ствола, правого предсердия и правого желудочка развивается подострая правожелудочковая недостаточность. Проявляется она набуханием вен шеи, увеличением печени и развитием отеков нижних конечностей. Быстрое прогрессирование сдавливания легочного ствола может привести к скоропостижной гибели больного. В некоторых случаях аневризма сдавливает верхнюю полую вену с появлением, так называемого, воротника Стокса – отека шеи и головы, отека верхних конечностей и области лопаток.

Симптомы аневризмы восходящего отдела аорты

Аневризма восходящего отдела аорты отличается тем, что не приводит к сдавлению органов и сосудов и достигает достаточно больших размеров. При таком типе аневризмы пациент может предъявлять жалобы на тупую загрудинную боль, рефлекторную одышку, в некоторых случаях атрофию (истощение, уменьшение ) ребер и грудины с выпячиванием участка грудной клетки. При сдавлении верхней полой вены – отек головы и шеи, рук.

При прорыве аневризмы в верхнюю полую вену появляется синдром верхней полой вены. Проявляется синдром цианозом (синюшностью ) кожных покровов, отечностью лица и шеи, расширением поверхностных вен на лице, шее, верхних конечностях. У части пациентов может наблюдаться кашель , нарушение глотания, боли в области груди , пищеводные и носовые кровотечения . Симптомы усиливаются в положении лежа, поэтому пациенты принимают вынужденное полусидячее положение.

Симптомы аневризмы дуги аорты

Увеличивающаяся в размере аневризма дуги аорты сдавливает трахею, бронхи и нервы, что проявляется многообразной симптоматикой.

При сдавлении бронхов, трахеи, легких появляется одышка (частое, затрудненное дыхание ), которая более выражена при вдохе. Также может появиться кровохарканье, которое обычно предшествует прорыву аневризмы. В тяжелых случаях может появиться стридорозное дыхание – шумное свистящее дыхание. При расположении аневризмы в конечной части дуги аорты происходит сдавление левого бронха. Левый бронх более узкий и длинный, поэтому при его сдавлении воздух не будет поступать в легкое. Это может привести к спадению (ателектазу ) легкого и отсутствию в нем газообмена. Такое состояние проявляется болью в области спавшегося легкого, синюшностью кожных покровов, одышкой, учащением пульса и артериальной гипотензией (низким артериальным давлением ).

При сдавлении левого нижнего гортанного нерва (поражается чаще правого нижнего гортанного нерва ) изменяется тембр голоса, появляются кашель и удушье (чаще при вдохе ). При сдавлении аневризмой вен появляется отечность и цианотичность (синюшность ) лица, набухание вен шеи.

Аневризма дуги аорты может осложняться прорывом в пищевод или трахею. Сначала появляется кровохарканье, скудная рвота с кровью, а затем обильное кровотечение .

Симптомы аневризмы нисходящего отдела аорты

Анатомическое расположение аневризмы нисходящего отдела аорты приводит к сдавлению нервных корешков, тел грудных позвонков, левого легкого и пищевода.

При давлении аневризмы на нервные корешки у пациента появляются сильные и мучительные боли в соответствующих отделах, не поддающиеся лечению обезболивающими средствами . Тела грудных позвонков могут деформироваться и разрушаться при постоянном давлении выпячивания аорты. В тяжелых случаях это может привести к потере произвольных движений нижних конечностей.

Спадение легкого, легочное кровотечение, развитие пневмоний (воспаления легких ) – все это результат сдавления легкого аневризмой аорты.

При прорыве аневризмы в легочную ткань, бронх, плевральную полость (пространство между легким и его оболочкой ) появляются кровохарканье, одышка, цианотичность кожных покровов, скопление крови в плевральной полости.

Симптомы аневризмы торакоабдоминального отдела аорты

Аневризма торакоабдоминального отдела встречается редко. При таком расположении патологии поражаются пищевод, желудок, крупные кровеносные сосуды. Пациент будет предъявлять жалобы на нарушение глотания, частую отрыжку , боли в области желудка, рвоту, снижение массы тела.

В случае сдавления кровеносных сосудов (чревного ствола, верхней брыжеечной артерии ) образуются коллатерали – боковые обходные сосуды, обеспечивающие нормальное кровоснабжение органов. Поэтому внутренние органы не будут страдать от недостатка кислорода и питательных веществ, но пациент будет испытывать мучительные давящие боли в области живота (брюшная жаба ). При большом размере аневризмы сдавливаются почечные артерии, что может привести к стойкому повышению артериального давления.

Симптомы расслаивающей аневризмы аорты

Симптомы расслаивающей аневризмы аорты зависит от локализации, протяженности и размера патологии. Расслаивающая аневризма аорты может проявляться обширной гематомой (скоплением крови ), прорывом аневризмы в просвет сосуда или в окружающее пространство. Встречается разрыв аорты и без расслоения стенки.

Расслаивающая аневризма проявляется внезапно и имитирует симптоматику неврологических, сердечно-сосудистых и урологических заболеваний. Появляется резкая, нестерпимая, нарастающая боль по ходу расслоения аорты, которая распространяется в различные области (по ходу позвоночника , за грудиной, между лопатками, в поясницу и другие ). У пациента вначале повышается артериальное давление, а затем резко снижается. Отмечаются асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, выраженная слабость, синюшность кожных покровов, повышенная потливость . При больших размерах расслаивающей аневризмы происходит сдавление нервных корешков, сосудов, соседних органов.

Проявляется это:

• ишемией (снижением кровоснабжения ) миокарда – боль, чувство жжения в области сердца;
• ишемией головного или спинного мозга – нарушение сознания в виде обмороков или комы , потеря чувствительности или движения в нижних конечностях;
• сдавлением органов средостения (при расслаивающей аневризме восходящей аорты ) – осиплость голоса, одышка, синдром верхней полой вены и другие;
• ишемией и сдавлением органов брюшной полости (при расслаивающей аневризме нисходящего отдела аорты ) – острая почечная недостаточность , гипертензия, ишемия органов пищеварения и другие.

При разрыве расслаивающей аневризмы аорты состояние пациента резко ухудшается. Наблюдается выраженная слабость, потеря сознания, дефицит пульса (разница между частотой сердечных сокращений и пульсом на периферических сосудах ). А также значительное снижение артериального давления, сильная боль в области разрыва аневризмы аорты, нарушение дыхания и сердцебиения.

Осложнения аневризмы аорты

Аорта – основной крупнейший сосуд в теле человека, несущий кровь от сердца. От аорты ответвляются крупные артерии, питающие все органы. Поэтому патология аорты и ее функциональная недостаточность ведет к поражению других органов вследствие недостатка кислорода и питательных веществ.

Осложнениями аневризмы грудного отдела аорты являются:

• сердечная, легочная, почечная недостаточность;
• разрыв аорты;
• расслоение стенки аорты;
• образование тромбов .

Согласно статистике от осложнений аневризмы грудного отдела аорты умирает до 38% пациентов в течение 3 лет после установления диагноза, а в течение 5 лет – до 58% пациентов.

Основными осложнениями, ведущими к летальному исходу, являются:

• разрыв аневризмы – 40% летальных случаев;
• сердечная недостаточность – 35% летальных случаев;
• легочная недостаточность – 15 – 25% летальных случаев.

Диагностика аневризмы аорты

Диагностика аневризмы аорты начинается со сбора анамнеза – истории заболевания. Пациента детально расспрашивают о жалобах, периоде проявления симптомов и длительности их течения. Также собирают семейный анамнез. Врач расспрашивает о заболеваниях ближайших родственников. Большое внимание уделяется генетическим заболеваниям – синдрому Марфана, синдрому Тернера, синдрому Лойса-Дитца и другим. В некоторых случаях проводят генетическое обследование пациентов.

После анамнеза врач переходит к осмотру пациента. Оценивается тип телосложения, внешний вид, наличие физических дефектов (характерных для генетических заболеваний ), цвет кожных покровов, тип дыхания (наличие одышки ). Измеряют артериальное давление, проводят электрокардиограмму (ЭКГ ) сердца. Чаще на ЭКГ нет никаких изменений. В некоторых случаях могут быть признаки инфаркта миокарда, стенокардии . При наличии аневризмы аорты при пальпации (прощупывании ) может ощущаться пульсирующее образование. При аускультации (прослушивании ) выслушиваются сосудистые шумы.

Врач может назначить ряд лабораторных анализов – общий анализ крови и биохимический анализ крови . Основное внимание уделяют липидограмме (анализу уровня липидов в крови ). Уровень липидов позволяет оценить риск развития атеросклероза. Исследуют уровень холестерина – жироподобного структурного компонента клеток. Липиды низкой плотности (ЛПНП - «плохой» холестерин ) способствуют образованию атеросклеротических бляшек. Липиды высокой плотности (ЛПВП – «хороший» холестерин ) препятствуют образованию бляшек. Уровень сахара в крови указывает на наличие сахарного диабета.

Все вышеперечисленные методы диагностики пациента не позволяют с точностью поставить диагноз аневризмы аорты. Для подтверждения или опровержения диагноза врач назначает инструментальные методы визуализации аорты. Это помогает детально изучить ее структуру, обнаружить дефекты, определить точное расположение и размеры аневризмы.

Инструментальные методы обследования аорты

Метод	Как проводится?	Какие симптомы выявляет?
Рентгенография	Через тело человека в исследуемой области пропускают рентгеновские лучи, которые проецируются на специальную бумагу или пленку. Более твердые структуры поглощают больше рентгеновских лучей и на пленке выглядят более светлыми, мягкие ткани – более темные.	При помощи рентгена исследуют контуры и размеры восходящего и нисходящего отдела аорты. При расширении тени аорты, изменении контуров средостения ставят диагноз аневризмы. Также характерно сдавление окружающих органов. Поэтому дополнительно могут назначить рентгеноскопию (проекция рентгеновских лучей на экран ) и рентгенографию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ )	Это инвазивный (с проникновением в тело человека ) метод ультразвукового исследования. В просвет аорты вводят специальный проводник, на конце которого находится ультразвуковой датчик. При прохождении ультразвуковых волн через стенки аорты они отражаются и улавливаются датчиком. Полученные данные преобразуются в изображение на экране монитора. Запись изображения происходит во время всего исследования.	Все три слоя стенки аорты по-разному отражают ультразвуковые волны, вследствие различной толщины и плотности. Это позволяет изучить послойно стенку аорты и получить информацию о ее толщине, форме и структуре. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяет определить атеросклеротические бляшки, тромбы, повреждение стенки аорты в виде разрыва или расслоения. Часто данный метод исследования применяется во время хирургического вмешательства.
Эхокардиография (трансторакальная и чреспищеводная )	Является ультразвуковым методом исследования сердца и грудного отдела аорты. При трансторакальной эхокардиографии датчик располагают на грудной клетке пациента. Датчик испускает ультразвуковые волны и улавливает отраженные с отображением картинки на экране. При чреспищеводной эхокардиографии датчик вводится в пищевод. Процедура проводится под общей анестезией.	Данный метод позволяет изучить структуру стенок аорты, выявить их дефект и установить локализацию и размер аневризмы. Является более безопасным и малоинвазивным, в отличие от внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ ).
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ )	Сочетание методов ультразвукового исследования сосудов с допплерографией. Этот метод основан на отражении звуковых волн от движущегося объекта (движущихся эритроцитов ). Затем данные обрабатываются компьютером и преобразовываются в изображение на мониторе.	УЗДГ позволяет определить степень поражения стенки аорты склеротическими образованиями, степень сужения (стеноза ) просвета сосуда, повреждение и истончение стенок аорты. В отличие от других методов позволяет оценить характер кровотока в аорте.
Компьютерная томография (КТ )	Метод исследования основан на прохождении рентгеновских лучей через тело человека под различным углом и из различных точек. Изображение проецируется на монитор компьютера. Врач может изучить анатомические структуры послойно и под любым углом.	Данный метод позволяет детально изучить структуру аорты, обнаружить дефекты в стенке, определить продольный и поперечный диаметр расширения и его точное расположение, выявить пристеночные тромбы, кальцификацию (процесс отложения солей кальция ).
Аортография	Аортография – это метод исследования аорты, основанный на введении контрастного вещества в сосуд и дальнейшей визуализации при помощи рентгеновского аппарата. Контрастное вещество (кардиотраст, диодон ) вводится через катетер (трубку ) непосредственно в аорту или через крупные артерии – лучевую, плечевую, сонную или бедренную.	Аортография позволяет выявить структурные и функциональные изменения аорты. При заполнении аорты контрастом на изображении отчетливо будет виден просвет сосуда. Это позволит диагностировать выпячивание стенки, сужение просвета, расслоение стенки аорты, так как кровь с контрастом будет затекать между слоями стенки сосуда.
Компьютерно-томографическая ангиография (КТА )	Это совокупность компьютерной томографии и ангиографии (исследования сосуда с применением контрастного вещества ). Через специальный катетер (трубку ) вводят контрастное вещество (препараты йода ). Затем пропускают рентгеновские лучи. Контраст поглощает рентгеновские лучи и позволяет более четко выделить контуры сосуда на фоне окружающих мягких тканей и костей.	Метод позволяет достаточно четко визуализировать аорту, обнаружить сужение (стеноз ) ее просвета, выпячивание стенки в просвет. Также возможным будет визуализация расслоения стенки аорты, псевдоаневризмы, так как кровь с контрастным веществом затекает между слоями стенки аорты. На изображении отчетливо будут видны границы расслоения.
Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА )	Метод исследования сосуда с применением контраста и дальнейшей компьютерной обработкой. Данный метод позволяет значительно снизить дозу контрастного вещества. На полученном изображении врач может убрать все структуры, не имеющие диагностической ценности, оставив только сосудистую сеть.	Позволяет выявить структурные дефекты аорты, выпячивание ее стенки, стеноз, аномалии развития.
Магнитно-резонансная томография (МРТ )	Принцип действия заключается в воздействии электромагнитных волн на атомы ядер водорода. Компьютер регистрирует электромагнитный отклик атомных ядер с его преобразованием в изображение анатомических структур на мониторе.	Дает возможность визуализировать границу между кровотоком и стенкой сосуда. Это позволяет определить диаметр расширения аорты, его форму и степень. Часто МРТ проводят с применением контрастного вещества, что позволяет более отчетливо визуализировать патологию аорты.
Оценка скорости пульсовой волны и индекса аугментации	Выброс крови из левого желудочка в период систолы повышает давление на сосудистую стенку, вызывая ее растяжение. Эта волна давления называется пульсовой. Скорость распространения пульсовых волн позволяет оценить жесткость сосудов. Чем меньше скорость, тем выше степень жесткости стенки сосуда. Скорость пульсовой волны определяется датчиками, расположенными в области сонной и бедренной артерий.	Данный метод позволяет оценить степень жесткости стенки аорты. С возрастом происходят структурные изменения аорты. В результате ее стенки становятся хрупкими, что повышает риск развития аневризмы, разрыва стенки аорты, псевдоаневризмы.

Методов инструментального обследования аорты довольно много. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, а также противопоказания. Врач подберет необходимые методы исследования индивидуально для каждого пациента. При необходимости проведут несколько исследований с применением контраста.

Лечение аневризмы аорты

Лечением аневризмы аорты занимается кардиолог и сосудистый хирург. После проведенных обследований врач определит точную локализацию, степень, размеры аневризмы. Это повлияет на выбор тактики лечения и будущий прогноз жизни для пациента. В основном, лечение аневризмы аорты хирургическое. Но операция – это сложное лечение, имеющее много рисков и осложнений. Поэтому ее проводят только в случае прямых показаний.

Если показаний к хирургическому лечению нет, то врач выбирает выжидательную тактику и поддерживающее медикаментозное лечение. Выжидательная тактика заключается в постоянном наблюдении пациента с аневризмой аорты небольших размеров. Раз в полгода пациенту обязательно проводят диагностические обследования, чтобы следить за изменениями аорты в динамике.

Поддерживающее медикаментозное лечение направлено на устранение причин аневризмы и поддержание сопутствующих заболеваний в стадии компенсации, то есть минимального негативного влияния патологии на организм. Также медикаментозное лечение направлено на уменьшение воздействия деформирующей силы на стенки аорты путем снижения артериального давления и сократительной функции сердца.

Целью поддерживающей медикаментозной терапии является:

• Контроль артериального давления. Оптимальные значения артериального давления для пациентов с сопутствующими сахарным диабетом и хронической болезнью почек – 130/80 миллиметров ртутного столба. Для остальных допускается 140/90 миллиметров ртутного столба. Применяются блокаторы α-рецепторов - празозин, урапидил, фентоламин, блокаторы β-рецепторов - бисопролол, метопролол, небиволол, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ ) - каптоприл, эналаприл, лизиноприл.
• Уменьшение сократительной способности сердца. Применяют препараты из группы блокаторов β-рецепторов (атенолол, пропранолол ), которые уменьшают сократимость миокарда, его потребность в кислороде и частоту сердечных сокращений.
• Нормализация уровня липидов. Дислипидемия (нарушение обмена липидов ) приводит к атеросклерозу – отложению холестерина и липопротеидов (комплексов белков и жиров ) на стенке сосуда. Для нормализации уровня липидов применяют препараты группы статинов (симвастатин, розувастатин, аторвастатин ).

Пациентам с аневризмой аорты также следует изменить привычный образ жизни. Нужно отказаться от курения, так как оно провоцирует ускорение расширения аневризмы аорты. Следует избегать интенсивных физических нагрузок, стресса и травм.

Когда необходима операция по поводу аневризмы аорты?

Хирургическое лечение делят на плановое и экстренное. Плановое хирургическое вмешательство проводят при увеличении размеров аневризмы аорты, при нарушении кровообращения, при выраженных симптомах. Подготовка пациента к операции может занять от нескольких дней до месяца. Обычно на плановую операцию попадают пациенты, которые долгое время находились под наблюдением врача, периодически проходили обследования и принимали медикаментозное лечение.

Экстренная операция проводится по жизненным показаниям, независимо от сопутствующих заболеваний и состояния пациента. Показаниями являются угроза разрыва или расслаивания аорты, а также произошедший разрыв аневризмы. Подготовка к операции проводится максимально быстро. Это могут быть необходимые инструментальные обследования, анализ крови, определение группы крови , проводимые непосредственно в операционной.

Перед операцией пациенту проведут необходимые инструментальные обследования и лабораторные анализы. Будет проведена консультация анестезиолога, кардиолога, кардиохирурга, сосудистого хирурга, а также других специалистов в случае сопутствующих заболеваний. Анестезиолог подберет тип анестезии в зависимости от вида операции. После хирургического вмешательства пациента ожидает длительный восстановительный период и изменение образа жизни. Он будет состоять на учете у кардиолога и периодически проходить инструментальные обследования.

Показаниями к хирургическому лечению аневризмы аорты являются:

• расширение грудного отдела аорты более 5 сантиметров (в норме диаметр не превышает 3 сантиметров ), так как риск расслоения или разрыва аорты значительно повышается при ее диаметре более 6 сантиметров для восходящего отдела аорты и более 7 сантиметров для нисходящего отдела аорты;
• расширение грудного отдела аорты до 5 сантиметров у пациентов с синдромом Марфана (риск разрыва аорты с диаметром до 6 сантиметров у таких пациентов в 4 раза выше ) и другими генетическими заболеваниями, провоцирующими развитие аневризмы;
• расслаивающая аневризма аорты (является основной причиной смертности и инвалидности пациентов );
• быстрый темп роста аневризмы (более 3 миллиметров в год );
• больные со случаями разрыва аневризмы аорты у родственников;
• ярко выраженные симптомы аневризмы аорты;
• высокий риск разрыва аневризмы.

Противопоказаниями для хирургического лечения аневризмы аорты (исключение составляют жизнеугрожающие состояния ) являются:

• инфаркт миокарда (менее 3 месяцев );
• тяжелая легочная недостаточность;
• почечная, печеночная недостаточность ;
• злокачественные новообразования последней стадии;
• острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический, геморрагический инсульт );
• острые инфекционные заболевания;
• хронические заболевания в стадии обострения;
• воспалительные процессы.

Для проведения хирургического вмешательства необходимо компенсировать состояние пациента. Ослабленный иммунитет, недостаточность органов и серьезные сопутствующие заболевания могут привести к серьезным осложнениям и летальному исходу.

Хирургические операции при аневризме аорты делятся на:

• открытые – протезирование аорты;
• эндоваскулярные (внутрисосудистые ) – установка стент-графта (цилиндрического металлического каркаса );
• гибридные – сочетанные операции.

Протезирование аорты

Протезирование аорты – это хирургическое вмешательство, при котором иссекается поврежденный участок аорты и заменяется синтетическим протезом. Относится к открытым операциям. Для доступа к аорте проводят вскрытие грудной клетки – торакотомию, разрез брюшной стенки – лапаротомию или сочетание торакотомии и лапаротомии.

Преимуществом такого метода лечения является:

• хорошая визуализация и возможность исправления всех нарушений, вызванных аневризмой;
• лечение аневризмы любой формы и размера;
• более высокая надежность и долгосрочный эффект.

Но у открытого метода операции много недостатков, таких как:

• сложный хирургический доступ – необходимость вскрытия грудной клетки или брюшной стенки;
• длительный наркоз – от 2 до 6 часов;
• необходимость искусственного кровообращения и охлаждения пациента;
• высокий риск осложнений во время и после операции;
• наличие большого числа противопоказаний;
• длительный восстановительный период;
• большие послеоперационные шрамы.

К основным техникам протезирования аорты относятся:

• операция Бенталла-Де-Боно – одномоментное протезирование клапана аорты, корня аорты и восходящего отдела аорты, которое применяется при патологии аортального клапана и восходящей аорты (при синдроме Марфана );
• операция Дэвида – протезирование восходящего отдела аорты с сохранением собственного аортального клапана;
• техника Борста – одномоментное протезирование восходящей аорты, дуги аорты и нисходящей аорты («хобот слона» ).

После открытого хирургического вмешательства на аорте при стабильном течении проводят динамическое исследование раз в полгода в течение первого года после операции. Затем интервал между обследованиями может быть увеличен по усмотрению врача.

Эндоваскулярные (внутрисосудистые ) операции

Эндоваскулярная операция заключается во введении специального каркаса – эндопротеза или стент-графта в просвет пораженного участка аорты. Он позволяет укрепить стенку аорты и сделать ее более устойчивой к воздействию внешних факторов (повышенного артериального давления ). Мешок аневризмы оставляют, но операция препятствует его дальнейшему росту.

Эндоваскулярная операция является малоинвазивной (незначительные повреждения кожного покрова ). Под местным обезболиванием в сосуд (обычно в бедренную артерию ) вводят специальный катетер (трубку ). Под рентгенологическим контролем через данный катетер доставляют стент к участку аорты с аневризмой. Стент представляет собой цилиндрический металлический каркас, который вводят в сложенном виде и раскрывают в месте аневризмы. Пациента выписывают на следующий день после операции. Данный метод имеет больше преимуществ перед протезированием аорты.

Преимуществами данной операции являются:

• применение местного обезболивания;
• малотравматичность операции;
• отсутствие необходимости в искусственном кровообращении;
• минимальная кровопотеря во время операции;
• возможность проведения при тяжелых сопутствующих заболеваниях;
• минимальные риски и осложнения;
• быстрая реабилитация (до двух недель );
• незначительные боли после операции.

Недостатком является необходимость повторных хирургических вмешательств, меньшая визуализации, ограничение в манипуляциях, лечение аневризм небольших размеров.

Гибридная операция

Гибридная операция является современным методом хирургического лечения аневризм. Применяется она при поражении нескольких сосудов. Ее суть заключается в одномоментном стентировании одного сосуда и шунтировании другого.

Шунтирование – это создание шунта (искусственного ответвления ), обеспечивающего кровоток в обход пораженного участка сосуда. Преимуществом данного метода является малотравматичность, возможность избежать объемного хирургического вмешательства и множественного стентирования.

Хирургическое лечение аневризмы грудного отдела аорты

Отдел аорты	Типы хирургических вмешательств	Особенности	Осложнения
Восходящий отдел аорты	супракоронарное протезирование; реконструкция аорты с супракоронарным протезированием; протезирование аорты по методике Бенталла-Де-Боно; протезирование аорты о методике Дэвида; протезирование клапана аорты; аневризморафия (продольное или поперечное иссечение выпячивающихся участков аорты с последующим сшиванием стенки ); стентирование; протезирование по технике Борста.	Патологические процессы могут затрагивать не только восходящий отдел, но и клапан аорты. Это создает проблемы во время операции, так как хирург должен временно остановить сердце и обеспечить искусственное кровообращение, не забывая о кровоснабжении сердца.	Риск осложнений зависит от длительности операции и продолжительности пережатия аорты. Например, от данных параметров зависит риск параплегии – паралича обеих конечностей. Летальность при плановом протезировании восходящей аорты – 1,6 – 4,8%. На данные показатели влияют возраст, пол, сопутствующие заболевания.
Дуга аорты	полное протезирование дуги аорты по типу «конец в конец», «хобот слона»; протезирование части дуги аорты; реконструктивная операция на дуге аорты; протезирование или реконструкция дуги аорты с протезированием восходящего отдела аорты.	Во время операции необходимо обеспечить питание головного мозга, так как именно из дуги аорты отходят артерии, кровоснабжающие мозг. Чаще операции на дуге аорты являются повторными после экстренных вмешательств при расслаивающей аневризме.	Летальность при операциях на восходящем отделе аорты и дуге аорты составляет 2,4 – 3,0%. Для пациентов младше 55 лет – 1,2%, а риск возникновения инсультов (острого нарушения кровообращения мозга ) – 0,6 – 1,2%.
Нисходящий отдел аорты	протезирование нисходящего отдела аорты; стентирование.	Во время операции используются различные методы обходного кровообращения, искусственного кровообращения.	Хирургические вмешательства на грудном отделе аорты имеют общие осложнения из-за травматичности доступа, необходимости искусственного кровообращения, большой кровопотери. Это может привести к неврологической недостаточности, ишемии внутренних органов.
Торакоабдоминальный отдел аорты	стентирование; протезирование аорты.	Особенность операции на торакоабдоминальном отделе аорты заключается в доступе – вскрытие грудной клетки (торакотомия ) и брюшной стенки (лапаротомия ).	Осложнения со стороны сердца, легких, почек, кишечника. Риск параплегии после операции на торакоабдоминальном отделе аорты составляет 6 – 8%.

Постоперационный период при аневризме аорты

Постоперационный период является очень важным и ответственным этапом в лечении аневризмы аорты. И от того насколько серьезно отнесется к нему больной зависит дальнейший прогноз заболевания.

В стационаре больной пробудет несколько дней. Если лечащий врач отметит удовлетворительное и стабильное функционирование сердечно-сосудистой и других систем организма, то пациента выписывают домой.

• Умеренную физическую активность. Соблюдать физическую нагрузку необходимо настолько, насколько позволяет самочувствие пациента после перенесенной операции. Начинать нужно с небольшой прогулки, затем перейти к легким физическим упражнениям, не приводящим к появлению болевых ощущений. Ранняя физическая активность предотвращает образование тромбов в нижних конечностях, улучшает кровообращение органов и тканей, улучшает функцию пищеварительной системы.
• Диету. В первые дни после операции пациенту назначат диету №0, которая используется при реабилитации пациента. Она включает рисовые отвары, нежирные бульоны, компоты. Далее пациент должен соблюдать диету №10 , назначаемую при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Она заключается в ограничении употребления жидкости и соли, исключении алкоголя, жирных, жареных блюд. Рекомендуется больше фруктов, овощей, легких супов, нежирной рыбы в рационе.
• Режим труда и отдыха. В первые несколько дней после операции рекомендуется соблюдать постельный режим и покой. После выписки из больницы в течение месяца или более не водить автотранспорт, не поднимать тяжелые предметы (более 10 килограммов ), вместо ванны принимать душ, соблюдать режим дня.
• Медикаментозное лечение. Необходимо неукоснительное соблюдение медикаментозного предписания врача, направленное на поддержание нормального уровня артериального давления, предотвращение тромбообразования, улучшение кровообращения.
• Здоровый образ жизни. Пациенту следует бросить курить, избавиться от лишнего веса, исключить алкоголь, избегать стресса. Также придерживаться всех рекомендаций врача по физической нагрузке, режиму дня, соблюдению диеты .

Пациенту стоит внимательно следить за своим самочувствием после операции. Если поднимется температура до 38ºС, появятся боли в ногах , спине, боли в области раны с выделениями (после открытого типа операции ), то необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

После операции врач объяснит необходимость и периодичность консультаций и диагностических процедур. Это необходимо для динамического наблюдения и исключения послеоперационных осложнений. Периодичность будет зависеть от типа проведенной операции и индивидуальных особенностей пациента.

Полный восстановительный период длится от нескольких недель до 2 - 3 месяцев, что зависит от вида аневризмы и объема операции. Немаловажную роль играет здоровый образ жизни и регулярные физические упражнения.

Прогноз при аневризме аорты

Прогноз при аневризме грудной части аорты определяется ее размерами, темпом ее прогрессирования и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и других систем организма. При отсутствии своевременной диагностики и лечения прогноз аневризмы аорты неблагоприятный. Но, благодаря современному хирургическому лечению, удается сохранить жизнь большинству пациентов. При плановом хирургическом лечении аневризмы аорты летальность составляет 0 – 5%, в случае разрыва аневризмы - до 80% (независимо от экстренности интервенции ). В течение 5 лет выживаемость прооперированных пациентов составляет 80%, а непрооперированных – 5 – 10%.

Основными причинами смерти при аневризме аорты являются:

• разрыв аневризмы (35 – 50% случаев );
• ишемическая болезнь сердца (35-40% случаев );
• инсульты (20% случаев ).

Угроза разрыва аневризмы зависит от размера аневризмы - расширение сосуда более 5 сантиметров считается угрожающим для жизни пациента. Смертность в таком случае составляет 50% случаев в течение первого года. Крайне неблагоприятный прогноз в первые дни при расслоении аневризмы без оперативного лечения. К концу вторых суток умирает около 50% больных, к концу первой недели - 30%, а к концу второй недели выживают только 20% больных.

Чем отличается аневризма грудной и аневризма брюшной аорты?

Аневризмы грудного и брюшного отдела аорты отличаются по симптоматике, лечению, появлению осложнений. Обусловлено это их анатомическим расположением.

Основными отличиями аневризмы аорты брюшного и грудного отдела являются:

• Частота заболевания. Аневризма грудного отдела аорты встречается в 6 – 10 случаях на 100000 человек в год, соотношение мужчин и женщин – 2/1, 4/1. При вскрытии встречается в 0,7% случаев. Аневризмы брюшной аорты составляют 80 – 95% от всех диагностированных аневризм. Ежегодно в мире регистрируют около 200000 случаев. Соотношение мужчин и женщин – 5/1, 10/1. Аневризма брюшной аорты при вскрытии встречается в 0,6 – 1,6% людей (5 – 6% случаев у пациентов старше 65 лет ).
• Анатомическое строение и расположение. К грудному отделу аорты относятся - восходящая часть, дуга аорты и нисходящая часть. Грудная часть аорты тесно граничит с органами – сердцем, бронхами и легкими, пищеводом. Это приводит появлению разнообразной и быстро проявляющейся симптоматикой.
• Симптоматика. Благодаря своим анатомическим особенностям, аневризма грудного отдела аорты имеет многообразную и выраженную симптоматику. Появляются одышка, синюшность кожных покровов, нарушение глотания, боли в области сердца, учащенное сердцебиение, отек головы и шеи и другие. Аневризма аорты брюшного отдела длительное время может протекать бессимптомно вплоть до ее разрыва. Основными симптомами являются – боль и ощущение пульсации в животе, изжога , запоры , нарушение мочеиспускания, боли в пояснице , онемение ног, нарушение движений и чувствительности в нижних конечностях.
• Осложнения. Из-за близкого расположения к жизненно важным органам аневризма грудной аорты может привести к серьезным осложнениям со стороны органов с дальнейшим летальным исходом. При аневризме аорты брюшного отдела самым грозным осложнением является разрыв аорты.
• Лечение. Аневризмы аорты грудного и брюшного отделов при небольших размерах лечат медикаментозно. Оперативное лечение имеет ряд особенностей. Хирургическое лечение аневризмы грудной аорты гораздо сложнее. Это обусловлено доступом к аорте – торакотомии, то есть вскрытии грудной стенки, сопровождающемся нарушением целостности ребер. При операции на грудной аорте хирург значительно ограничен во времени, так как страдает кровоснабжение жизненно важных органов. Доступ к брюшной аорте получают при разрезе брюшной стенки – лапаротомии.

Как часто бывает разрыв грудной аорты?

В среднем, аневризма аорты расширяется до 2,5 миллиметров в год. Аневризмы нисходящего отдела аорты растут быстрее (до 3 миллиметров в год ) по сравнению с аневризмами восходящего отдела аорты (1 миллиметр в год ). Существует закономерность – чем больше аневризма, тем быстрее она растет. Так при размере аневризмы 4 сантиметра – рост 1 – 4 миллиметра в год, при размере 4 - 6 сантиметров – рост 4 – 5 миллиметров в год, при больших размерах – до 8 миллиметров в год. Чем быстрее растет аневризма, тем более высокий риск развития расслоения и разрыва аорты с летальным исходом. В большинстве случаев, разрыв веретенообразной аневризмы встречается чаще, чем мешковидной. Это обусловлено скоплением тромботических образований в мешковидном расширении, которые укрепляют стенку аорты.

Вероятность разрыва аневризмы при ее диаметре:

• менее 5 см – риск менее 1%;
• более 5 см – риск более 10%;
• более 7 см – риск более 30%.

Чаще аневризма аорты протекает бессимптомно и бывает случайно выявлена при профилактической диагностике или по поводу другого заболевания. В этом случае пациенту проведут плановую операцию. Но если пациент не подозревает о своей патологии, то разрыв аневризмы может стать опасным для жизни осложнением с летальным исходом. Это состояние требует экстренного хирургического вмешательства. Счет идет на минуты, так как аорта – самый крупный сосуд в теле человека и ее разрыв приводит к быстрой и объемной кровопотере.

Основными признаками разрыва аорты являются:

• внезапная интенсивная боль в области груди или живота (может распространяться в область между лопатками, челюсть, шею, промежность, ноги );
• головная боль – резкая, пульсирующая в области затылка;
• выраженная слабость;
• тошнота и неоднократная рвота;
• нарушение сознания (кратковременное или длительное, слабовыраженное или коматозное );
• нитевидный пульс;
• низкое артериальное давление;
• наличие быстро растущей гематомы (скопления крови );
• гипертермия (повышенная температура тела ).

Протезирование аорты является основным лечением разрыва. Во время операции восстанавливают целостность сосуда и кровоток, а также объем кровопотери путем гемотрансфузии (переливания крови человека ). После такой операции существует высокий риск развития серьезных осложнений, так как внутренние органы и ткани страдают от недостатка кровообращения. Это может привести к почечной, сердечной, легочной недостаточности, неврологическим осложнениям, отмиранию тканей. Несмотря на успешно проведенную операцию, осложнения могут привести к гибели пациента спустя некоторое время после интервенции. Поэтому летальный исход после разрыва аорты достаточно высокий - выживают всего 10% прооперированных пациентов.

Что делать для профилактики разрыва аорты?

Болезнь легче предупредить, чем лечить. Аневризма аорты часто протекает бессимптомно и выявляется случайно на медосмотрах или при появлении осложнений. Риск разрыва аорты индивидуален в каждом случае.

Среди причин разрыва аорты можно выделить:

• значительное повышение артериального давления;
• беременность и роды;
• психоэмоциональное перевозбуждение;
• тяжелые физические нагрузки.

Ежегодно следует проходить медицинские профилактические осмотры, независимо от состояния здоровья. Особенно важны консультация у кардиолога и инструментальные обследования для пациентов в группе риска (с артериальной гипертензией, атеросклерозом, отягощенной наследственностью ).

Пациенты, которым поставлен диагноз аневризмы аорты, должны пройти тщательное обследование. Врач должен точно определить тип аневризмы, ее локализацию и размеры, а затем подобрать лечение. Риск разрыва аорты зависит не только от размера аневризмы, но и от сопутствующих заболеваний и образа жизни пациента. При наличии аневризмы лучшей профилактикой разрыва аорты является хирургическое лечение. Врач может предложить более щадящие операции, такие как стентирование аорты и гибридные операции.

Для профилактики разрыва аорты следует:

• наблюдаться у кардиолога;
• периодически проходить инструментальные обследования (ЭхоКГ, МРТ, УЗИ );
• поддерживать нормальный вес;
• поддерживать артериальное давление в пределах нормы;
• устранить факторы атеросклероза (повышенный уровень холестерина, курение , малоподвижный образ жизни );
• хирургическое лечение (особенно пациентов с генетическими заболеваниями аорты );
• избегать тяжелых физических нагрузок (поднятие тяжестей, авиаперелеты, посещение бани, занятия спортом ).

Как оформить группу инвалидности при аневризме аорты?

Инвалидность определяется врачебной комиссией по трудовой экспертизе, состоящей из врачей различных специальностей, в том числе и кардиолога. Оформлением документов и направлением на комиссию занимается семейный врач. При экспертизе оценивается способность больного к самообслуживанию и выполнению физической нагрузки без вреда для здоровья.

Во время обследования, проведения медикаментозного и даже оперативного лечения речь об определении группы инвалидности не идет. После диагностики аневризмы на протяжении нескольких месяцев больной проходит полноценный курс медикаментозной терапии, при необходимости выполняют хирургическое удаление аневризмы с длительным курсом реабилитационных мероприятий. И только после этого, если у больного остаются стойкие нарушения функционирования организма, есть смысл направить больного на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.

При установлении инвалидности учитываются:

• наличие у больного сердечной недостаточности вследствие нарушения кровотока, при аневризме;
• наличие сопутствующих заболеваний, препятствующих оперативному лечению и утяжеляющих состояние больного (сахарный диабет, почечная и печеночная патология );
• возраст пациента, его профессия и условия труда.

Сердечная недостаточность проявляется периферическими отеками, одышкой при физической нагрузке, чувством усиленного сердцебиения и перебоев в работе сердца. Степень сердечной недостаточности определяется на основании жалоб больных, а также с помощью дополнительных инструментальных обследований - электрокардиографии, эхокардиографии и других.

Какие особенности аневризмы грудного отдела аорты при беременности?

Беременность является серьезным испытанием для организма женщины. В это время могут проявляться или обостряться хронические заболевания, а также возникать новые патологические состояния, в частности, аневризма аорты. Это связано с гормональной перестройкой всего организма – повышенный уровень эстрогенов и прогестерона играет немаловажную патологическую роль в нарушении структуры и потери эластичности аорты.

При беременности также возрастает нагрузка на начальные отделы аорты, увеличивается сердечный выброс крови с последующим увеличением сердечных сокращений и объема циркулирующей крови, особенно в последнем триместре беременности.
Все это, в конечном итоге, может привести к формированию аневризмы аорты или расширению с расслоением уже имеющейся аневризмы.

Причины аневризмы аорты при беременности не отличаются от основных причин. Это также могут быть врожденные и приобретенные заболевания. Из врожденных патологий, сопровождающихся формированием и расслоением аорты, наиболее изученным является синдром Марфана (врожденная патология соединительной ткани ), встречающийся с частотой 1/3000 – 1/5000.

Причинами приобретенной аневризмы аорты являются:

• наследственная предрасположенность;
• травмы, ДТП;
• артериальная гипертензия;
• атеросклероз сосудов;
• сифилис в запущенной стадии с нарушением архитектоники сосудистой стенки;
• неправильный образ жизни женщины, ожирение, курение.

Симптомы аневризмы у беременных женщин часто проявляются довольно быстро и зависят от локализации и размера аневризмы.

При аневризме грудного отдела аорты беременная женщина может предъявлять жалобы на:

• боли в спине , усиливающиеся при вдохе;
• затрудненное дыхание;
• чувство кома в горле при затрудненном глотании;
• храп во сне.

При аневризме брюшной части аорты характерны:

• чувство онемения пальцев рук и стоп с зябкостью из-за нарушения кровообращения;
• боли в животе и пояснице;
• ощущение пульсации в животе;
• обмороки;
• скачки артериального давления.

Для беременной женщины с аневризмой аорты опасными осложнениями являются:

• Разрыв аневризмы аорты. Это крайне опасное состояние для жизни женщины. Если аневризма небольшого размера то беременной женщине необходимо соблюдать определенный режим труда и отдыха, диету.
• Высокий риск тромбоза. Обусловлено это нарушением нормальной циркуляции крови в полости аневризмы. Тромбы могут закупоривать артерии и вены, а в некоторых случаях блуждать по кровеносной системе и попасть в клапаны сердца с его последующей остановкой.
• Самопроизвольный аборт. Прерывание беременности может быть вызвано недостаточным кровообращением плода вследствие сдавления аневризмой сосудов.
• Отслоение плаценты с последующим сильным маточным кровотечением. Такое осложнение часто приводит к смерти плода и матери.

Специфических методов исследования аневризмы аорты при беременности не существует.

По жизненным показаниям проводят:

• рентгенографию грудной клетки;
• компьютерную томографию с контрастированием (введением контрастного вещества внутривенно ), позволяющую проследить накопление контраста в аневризме;
• аортографию с контрастированием;
• УЗИ брюшной и грудной полости.

В зависимости от размеров и локализации аневризмы, прибегают к различным методам лечения. Если обнаружена аневризма больших размеров с риском ее разрыва, то врачи прибегают к срочному хирургическому вмешательству. Женщине вызывают преждевременные роды или делают кесарево сечение , так удалять аневризму при нахождении плода в утробе очень опасно. Если аневризма небольшого размера и нет угрозы ее разрыва, то ее удаление откладывается до момента родов. После рождения ребенка женщину обязательно оперируют во избежание роста и разрыва аневризмы.

Основой профилактики образования аневризмы является своевременный медицинский контроль артериального давления, свертывающей и противосвертывающей систем организма, а также соблюдение здорового образа жизни с правильным питанием и умеренной физической нагрузкой.

В медицинской практике редко встречаются случаи аневризмы аорты при беременности с вытекающими грозными осложнениями.

Встречается аневризма аорты у детей?

Аневризма аорты у детей встречается крайне редко. Она может развиться еще в утробе матери или появиться после рождения. Для детей характерно расположение аневризмы на изгибе аорты. Основной причиной выпячивания стенки аорты являются генетические заболевания и врожденные пороки аорты.

К аневризме аорты у детей приводят:

• синдром Марфана;
• синдром Элерса-Данлоса;
• синдром Тернера;
• синдром Лойса-Дитца;
• врожденное нарушение формирования соединительной ткани (дефект генов, дефицит магния, коллагена );
• коарктация аорты;
• синдром артериальной извитости;
• синдром Кавасаки.

Такие заболевания как сифилис, артериальная гипертензия, атеросклероз очень редко встречаются у детей. Поэтому данные патологии редко являются причиной аневризмы аорты. Также спортивные травмы, травмы после ДТП могут привести к повреждению стенки аорты и ее аневризме.

Симптоматика аневризмы аорты у детей не отличается от симптоматики у взрослых. Это кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания, боль в области груди с иррадиацией (отдачей ) в спину. Сложность диагностики аневризмы у детей заключается в том, что ребенок не всегда может объяснить, что его беспокоит. Особенно это касается новорожденных.
Диагностика аневризмы аорты у детей заключается в генетическом и инструментальном обследовании (рентген, МРТ, КТ, УЗИ, ЭхоКГ ).

Лечение аневризмы аорты у детей обычно хирургическое. Расширенный участок аорты вырезают и заменяют его протезом. После операции следует длительный реабилитационный период и регулярный профилактический осмотр у врача. Прогноз жизни при аневризме аорты (даже после ее хирургического лечения ) чаще неблагоприятный. Обусловлено это тяжелыми сопутствующими патологиями (недостаточностью клапанов сердца, пороками сердца и аорты, дефицитом коллагена ) и осложнениями (разрыв аорты ).

Можно лечить аневризму аорты народными методами?

Аневризма аорты не поддается лечению народными методами. Это очень серьезное и опасное заболевание. В далеко зашедших случаях происходит разрыв аневризмы с сильным кровотечением, приводящий в 90% к смертельному исходу. Заболевание длительное время протекает бессимптомно и часто является случайной находкой на УЗИ и МРТ исследовании брюшной и грудной полости.

Тактику лечения подбирает врач индивидуально для каждого пациента. Лечение может быть хирургическим либо только медикаментозным, в зависимости от размера и локализации аневризмы, а также риска осложнений. В любом случае назначают поддерживающую медикаментозную терапию, которую можно совмещать с народной медициной . Но не стоит заниматься самолечением и перед лечением народными средствами нужно обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Лекарственные травы применяют для укрепления сосудистой стенки, регулирования артериального давления, снижения уровня холестерина.

К ним относятся:

• настой желтушника левкойного – 2 ложки сухой травы залить стаканом кипятка, настоять 30 минут и процедить, принимать 4 - 5 раз в день по 1 столовой ложке;
• настой боярышника - 4 столовые ложки высушенных и измельченных фруктов залить 3 стаканами кипятка, настоять 30 минут, процедить и пить по 200 миллилитров три раза в день до еды;
• настой укропа - 1 столовую ложку сухой травы залить 1 стаканом кипятка, настоять 15 - 20 минут, процедить и принимать по 1/3 стакана 3 раза в день до еды;
• настой бузины сибирской - 1 столовую ложку залить 200 миллилитрами кипятка, настоять 30 минут, процедить и принимать по 1 столовой ложке 1 раз в день;
• отвар из тысячелистника, зверобоя и арники горной – листья тысячелистника, зверобоя и арники в соотношении 4/3/1 высушить, перетереть и залить 200 миллилитрами холодной воды на 4 часа, затем 5 минуть варить, остудить, процедить и принимать 3 раза в день равными порциями.

Во время лечения народными средствами важно следить за общим состоянием, мониторировать артериальное давление и уровень сахара в крови. Не стоит заблуждаться, что лекарственные травы могут заменить таблетки.

Можно летать на самолете при аневризме аорты?

При аневризме грудного отдела аорты авиаперелеты противопоказаны. При полетах организм испытывает повышенную нагрузку. Так при взлете и посадке происходят значительные перепады давления, которые негативно отражаются на функционировании сосудов и сердца. На сосуды, помимо физиологического артериального давления, действуют другие силы. Здоровые сосуды способны выдержать это давление, так как анатомическое строение позволяет им растягиваться под действием внешних сил и затем вернуться в нормальное состояние. В случае истончения стенки сосуда, атеросклероза, потере эластичности, имеющейся аневризме, артериальной гипертензии может произойти разрыв в этой области. Поэтому пациентам с аневризмой аорты крайне опасно летать на самолетах. Это не зависит от размера и типа аневризмы, так как разрыв аневризмы может произойти и при маленьких ее размерах.

При аневризме аорты могут образовываться тромбы. Они могут быть прикреплены к стенке сосуда и не беспокоить пациента. Но во время полета под давлением тромб может оторваться и переноситься с током крови по телу человека. Это крайне опасно, так как может привести к тромбоэмболии легочной артерии (закупорке сосуда тромбом ), ишемическому инсульту (острому нарушению кровообращения мозга из-за закупорки сосуда тромбом ) и летальному исходу. Длительный перелет, неподвижность, сидячее положение, перепады давления приводят к сужению сосудов в нижних конечностях, замедлению кровотока и повышению вязкости крови. Все это значительно повышает риск тромбоза.

Также при подъеме на высоту падает атмосферное давление, что приводит к снижению концентрации кислорода в самолете. Для людей с больным сердцем и сосудами это крайне опасно, так как может привести к сердечному приступу. Таким пациентам необходим дополнительный источник кислорода. Но из-за взрывоопасности кислорода не во всех самолетах разрешается брать кислород на борт.

Во время авиаперелета пациенту невозможно оказать необходимую медицинскую помощь. Особенно в критических состояниях, требующих немедленного хирургического вмешательства (разрыв аневризмы аорты ). Это может привести к гибели пациента.

Перед полетом пациенту с аневризмой аорты или заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует:

• получить консультацию кардиолога;
• пройти инструментальные обследования;
• провести необходимое медикаментозное лечение;
• ознакомиться с правилами авиакомпании (уточнить какие лекарства можно брать с собой, разрешается ли брать кислород на борт самолета ).

Авиаперелеты могут быть опасными для пациентов:

• недавно перенесших инсульт или инфаркт миокарда (менее полугода );
• с аневризмой аорты средних и больших размеров;
• с расслаивающей аневризмой (повышенное давление способствует еще большему расслоению стенки сосуда );
• с повышенным риском образования аневризмы, тромбов;
• с риском разрыва аневризмы;
• с артериальной гипертензией;
• с заболеваниями сердца;
• после операции на аорте или сердце (срок после операции менее месяца или полугода в зависимости от операции ).

Чтобы минимизировать негативное влияние авиаперелета, следует:

• стараться больше двигаться (вставать каждые 30 минут, делать упражнения для ног );
• обеспечить дополнительные ингаляции кислорода;
• принимать лекарства для снижения тревоги, артериального давления, для предотвращения тромбообразования и другие.

Сколько живут с аневризмой аорты?

Однозначно ответить на вопрос о продолжительности жизни при аневризме аорты невозможно. Аневризму аорты называют «бомбой замедленного действия». В любом случае, без соответствующего наблюдения и лечения прогноз неблагоприятный.

Не всем пациентам вовремя ставят диагноз аневризмы аорты. При этом аневризма может длительное время бессимптомно развиваться. Пациент, не подозревая о своем заболевании, продолжает курить, физически тяжело работать, не следить за артериальным давлением. Это приводит к увеличению выпячивания стенки аорты в размере и повышенному риску ее разрыва и смерти пациента. Также не всем больным возможно провести хирургическое лечение.
Это обусловлено общим состоянием и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых пациент может не пережить наркоз и операцию.

Разрыв аорты и ее расслоение могут произойти в любой момент, независимо от размеров и локализации аневризмы. Выживаемость в таких случаях невысокая – от 20% до 50% пациентов.

После установки диагноза аневризмы аорты продолжительность жизни пациентов зависит от:

• Возраста пациента. Пациенты младше 50 лет имеют меньше сопутствующих заболеваний, но, в то же время, они больше подвержены стрессам, тяжелым физическим нагрузкам.
• Причины аневризмы аорты. При генетических заболеваниях аорты продолжительность жизни небольшая, так как часто генетические заболевания сопровождаются несовместимыми с жизнью осложнениями и отсутствием лечения. После травмы грудной клетки возможно развитие аневризмы грудного отдела аорты на протяжении десятилетий. При гипертонической болезни, атеросклерозе аневризма прогрессирует пропорционально с прогрессированием данных заболеваний. Продолжительность жизни в данных случаях зависит от компенсации заболеваний.
• Размера аневризмы и скорости ее увеличения. При больших размерах аневризмы увеличивается риск ее разрыва. Также быстрое прогрессирование аневризмы может привести к осложнениям, несовместимым с жизнью.
• Образа жизни и вредных привычек. Избыточный вес, тяжелые физические нагрузки (некоторые виды спорта, поднятие тяжестей ), курение приводят к ускорению развития аневризмы аорты. Например, курение способствует увеличению скорости роста аневризмы аорты до 35 миллиметров в год.
• Сопутствующих заболеваний. Сахарный диабет, артериальная гипертония , атеросклероз и другие заболевания, вызывающие патологические изменения в стенке сосуда, значительно ускоряют развитие аневризмы аорты.
• Поддерживающего лечения и регулярных медицинских осмотров. От лечения и мониторинга значительно зависит продолжительность жизни пациента. Так врач может обнаружить аневризму аорты на самой ранней стадии ее развития и оттянуть время хирургического лечения на многие годы благодаря поддерживающему медикаментозному лечению и коррекции образа жизни пациента. Также регулярные медицинские осмотры помогут предотвратить такие опасные осложнения как разрыв аорты и расслоение аорты.

При определенных условиях с аневризмой аорты можно жить годами. Но процент таких людей очень маленький. У 7% умерших пациентов находят аневризму аорты, не являющуюся причиной смерти. В любой момент (при ударе, автомобильной аварии, физическом перенапряжении ) может произойти разрыв аорты с последующим летальным исходом. Для увеличения продолжительности жизни необходимо регулярно проходить обследования, соблюдать правильный образ жизни и вовремя проводить хирургическое лечение (также и в профилактических целях ).

Расслаивающая аневризма аорты нередко дает клиническую картину, сходную с таковой при инфаркте миокарда. Расслоение стенки аорты обычно появляется на фоне воспалительного процесса различной этиологии (в том числе сифилитического мезоаортита), а также выраженного атеросклероза. Расслоению стенки аорты часто могут способствовать длительная и выраженная гипертензия, реже - травмы грудной клетки.

Клиническая картина и диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Важнейший признак расслаивающей аневризмы аорты - резко выраженные боли, возникающие в большинстве случаев остро, в грудной клетке. Начало болей не всегда совпадает с полным расслоением аорты. Иногда появление болей указывает лишь на начало процесса, надрыв аорты. В момент полного расслоения и образования аневризмы часто происходит существенное падение АД, сопровождающееся обморочным состоянием и даже коллапсом.

Особенно сильные боли наступают в тот момент, когда происходит разрыв стенки аорты. Затем они ослабевают, но далее, когда аневризма распространяется ниже по ходу аорты, боли могут периодически усиливаться. При прогрессировании аневризмы боли нарастают, иррадиируют в спину, позвоночник, поясницу, крестец, иногда в паховые области, обе ноги. Подобная локализация и мигрирующий характер болей не типичны для инфаркта миокарда.

Активность "кардиальных ферментов" (КФК, ЛДГ, ACT, АЛТ) при расслаивающей аневризме может оставаться в норме или незначительно повышаться, уровень миоглобина существенно не изменяется. На ЭКГ могут выявляться признаки субэндокардиальной ишемии (снижение сегмента ST), а также нарушения фазы реполяризации в миокарде желудочков (изменение формы зубца Т).

Описаны случаи сдавления расслаивающей аневризмой устья коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда. Практически всегда коронарное кровообращение в определенной степени страдает вследствие падения давления крови в аорте. Поэтому на ЭКГ чаще регистрируются вышеуказанные изменения.

Летальный исход при расслаивающей аневризме аорты обычно наступает внезапно, но иногда, при медленно прогрессирующем процессе и нарастании клинических симптомов,- через 1 - 2 недели и позже. Если смерть наступает не сразу, то на 2-3-й сутки появляется умеренная анемия, что не характерно для инфаркта миокарда.

Изредка состояние больных при расслаивающей аневризме постепенно стабилизируется, расслоение прекращается, формируется хроническая аневризма аорты. Большое значение в диагностике расслаивающей аневризмы аорты, в том числе и хронической, имеют рентгеноконтрастное и эхокардиографическое исследования.

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

Производится хирургическое вмешательство в специализированных стационарах. В профилактике заболевания важную роль играют коррекция АД, лечение и профилактика атеросклероза, а также других заболеваний аорты.

B.B.Гopбaчeв

"Признаки расслаивающей аневризмы аорты" и другие статьи из раздела

Когда стенки органов человека ослабевают, в частности это актуально для сердечных мышц, происходит аневризма аорты. Выявляется она болевыми ощущениями в области поражения и рядом других неприятных явлений. Наблюдаются кашель и одышка, отеки. Как только проявляются такие симптомы, требуется немедленное диагностирование и последующее лечение. Для устранения проблемы чаще делается одна из возможных операций. Препараты не могут полностью справиться с патологией, поэтому они используются лишь в профилактических целях.

Разные виды патологии

Патология аорты распространена среди пожилых людей. У женщин встречается крайне редко, что нельзя сказать о сильной половине человечества. Развиваться патология может очень долго, годами. Больному нужен регулярный уход, врачебный контроль. Огромное значение играет образ жизни.

Патология аорты может классифицироваться по этиологии, форме, сегментам и структуре стенки. Исходя из этого, она подразделяется на подвиды, каждый из которых имеет свои особенности, проявления. По сегментам различают аневризму:

• дуги аорты;
• синуса Вальсальвы;
• восходящего отдела;
• нисходящего отдела;
• брюшной аорты.

Кроме того, аневризма вполне бывает комбинированной, то есть поражает сразу несколько участков. В данном случае нужно особое лечение, поэтапное.

Морфологические отличия болезни аорты подразделяют её на ложную и истинную. В последнем случае происходит истончение оболочки и её выпячивание наружу. Случается такое при атеросклерозах, сифилисе и подобных болезнях. В ложной выявляются гематомы. Появляются после проведенных воздействий хирургом или вследствие травмирования органа. Такое вполне возможно, как следствие операции на органе.

По форме патология аорты подразделяется на мешотчатую и веретенообразную. В первом случае наблюдается выпирание стенок наружу, локально. Во втором происходит то же, но по всему диаметру аорты. В зависимости от того, как протекает заболевание, оно может быть:

• неосложненное;
• осложненное;
• расслаивающееся.

Наиболее серьезное - осложненное. Нередко оно приводит к разрыву мешка аорты. В результате наблюдаются внутреннее кровотечение, гематомы, тромбоэмболия. Как следствие, летальный исход очевиден, причем практически мгновенный из-за кровопотери. Если поблизости нет квалифицированных медработников, с данной проблемой аорты справиться невозможно. Именно по этой причине больной всегда должен быть под врачебным наблюдением.

Что вызывает развитие болезни?

Независимо от формы, патология аорты бывает приобретенной либо врожденной. Врожденная аневризма аорты формируется при заболеваниях, которые чаще передаются на генетическом уровне от родственников. Сюда относятся дисплазия фиброзная, дефицит эластина наследственный и другие синдромы. Если болезнь приобретенная, то причинами могут стать артрит, инфекции или поражения грибком. Но патология может возникнуть и без воспалительного процесса, например, в результате атеросклероза, протезных дефектов и шовного материала.

Нередки механические причины. В данном случае подразумевается как внешнее, так и внутреннее повреждение органа. Такое бывает из-за неправильно проведенной хирургической операции на органе или уже после неё.

Известны причинные факторы, поднимающие риски, это:

• преклонный возраст;
• алкоголь;
• курение.

Чаще патология выявляется среди представителей сильного пола. Аневризма дуги аорты и при других ее местоположениях нередко проявляется при дефектах шовных материалов и трансплантатов. Проще говоря, после различного операционных действий. Посттравматические последствия сегодня не редкость. После травмирования патология не появляется сразу: может пройти от месяца до нескольких лет. Есть данные о случаях, когда болезнь аорты давала о себе знать через 20 лет.

Гипертензия ослабляет тонус организма, что и создает аневризматический мешок. В основном случается это после 60 лет. Увеличение давления кровотока только увеличивает риск. Это становится результатом внутренних кровотечений, которые в свою очередь имеют трагичные последствия. Чтобы подобного не допустить, надо знать симптоматику аневризмы.

Симптоматика патологии

Выявляется любая аневризма аорты по признакам, в зависимости от ее дислокации, протяженности, размера и других факторов. В некоторых случаях она не проявляется явными признаками. Ее обнаруживают случайно при профилактических осмотрах. Если есть симптоматика, то основной признак всегда один – болевые ощущения, возникающие вследствие растягивания оболочки аорты.

При брюшном заболевании можно наблюдать такие признаки:

1. Болевые ощущения.
2. Дискомфорт в районе живота.
3. Тяжесть.
4. Отрыжка.
5. Чувство переполненного желудка.

При аневризме восходящего отдела появляются:

1. Сердечные боли.
2. Одышка.
3. Тахикардия.
4. Головокружение.

Если патология аорты достигает больших размеров, возможно появление головных болей, отечности груди и лица. Происходит такое вследствие давления разрастающейся аорты на соседствующие ткани. В данном случае требуется немедленная врачебная помощь, впрочем, как и во всех остальных случаях.

При раздражениях нисходящей аорты сердца болевые ощущения проявляются в лопатке и руке, с левой стороны. Нередко боли отдаются в других областях тела. Вероятна ишемия спинного мозга и параплегия.

При поражении аортной дуги наблюдается компрессия пищевода, а также:

• дисфония;
• брадикардия;
• сухой кашель;
• слюнотечение;
• одышка.

Чем больше становится патология аорты, тем сильнее она сдавливает соседние анатомические структуры – нервные сплетения, ткани. При этом часто наблюдается боль за грудью, пульсация, отдача болевых ощущений в плечо, шею и спину. Появляется синдром Горнера, при этом сужаются зрачки. Именно по таким симптомам можно своевременно выявить патологию самостоятельно.

Как диагностируют аневризму аорты?

Для выявления аневризм аорты применяется ряд диагностических мер. Делается рентгенография, томография и ультразвуковое исследование. Выявляются систолические шумы в аорте. Однако диагностику начинают с пальпации. При ней обнаруживается пульсирующее набухание, говорящее о наличии аневризмы. Внешний осмотр – основа диагностики. Кроме пульсации, он помогает определить выпячивания мешка аорты. Делается анамнез для выявления побочных болезней либо травм. Это поможет подтвердить или опровергнуть наличие патологии.

После ручного изучения обязательно выполняется инструментальное. Начинается оно с рентгенографических исследований. Диагностика включает в себя обзорную рентгенографию брюшной полости, рентгеноскопию, рентгенографию желудка, пищевода и грудной клетки. Хорошо определяет отклонения ЭКГ, может быть назначено и УЗДГ. КТ брюшной или грудной аорты определяет возможные расширения артерий, тромбы, гематомы.

В завершение осуществляется аортография для определения локализации патологии, ее протяженности и размеров. Только такие комплексные диагностические действия позволяют установить точный диагноз и разработать соответствующее лечение. После этого можно приступать к осуществлению терапевтических процедур.

Устранение проблемы

Когда аневризма аорты подтверждена, нужно произвести ее устранение. Если патология не проявляет видимые симптомы, то достаточно динамического врачебного наблюдения. При этом важную роль имеет регулярное исследование рентгеновскими лучами. Конечно, параллельно проводятся процедуры по предотвращению осложнений при помощи разных методик терапии. Важную роль здесь играют медикаментозные препараты.

Если аневризма достигает большого размера, то без хирургии не обойтись. Если патология интенсивно прогрессирует, тоже необходимо хирургическое лечение. Экстренные меры нужны при разрывах. Во всех подобных ситуациях основной мерой можно считать иссечение участка сосудистой системы. Есть возможность замещения протезом или сшивание дефектной зоны. Вообще можно использовать две методики – хирургический и лекарственный. Но начинается всё с терапии, то есть производится консервативная профилактика.

Консервативные методы

При изолированных аневризмах этот подход вполне оправдан, если поражение имеет небольшой диаметр или не появляются симптомы. Назначаются различные травяные составы и таблетки:

• статины;
• гипотензивные препараты;
• адреноблокаторы.

При проведении такого оздоровления важно динамическое наблюдение. При этом пораженный орган регулярно изучается кардиологом. Назначаются МРТ, КТ, Эхо КГ.

Главная цель препаратов, используемых при консервативном лечении, - снятие симптоматики при ее обнаружении. Снижение риска, предотвращение роста патологии - тоже немаловажные задачи методики. К тому же это своего рода профилактика, причем очень эффективная. При этом надо понимать, что ни одно лекарственное средство неспособно полностью избавить от патологии, а лишь отодвигает ее, замораживает. Чтобы аневризма больше не беспокоила, требуются радикальные приемы.

Такое лечение корня аневризма нужно проводить под управлением опытным профессионалом с медицинским образованием. Самолечение не даст положительных результатов, но вполне может навредить. Поэтому крайне важно принимать только те препараты, которые прописаны врачом. В противном случае возможен летальный исход.

Хирургические методики

Такое лечение осуществляется при обнаружении аневризмы размером, превышающим в диаметре 5 см, если наличествуют компрессионный синдром, болевые ощущения, расслоения и другие осложнения, например, тромбоз. Заключается такая технология в резекции. С ее помощью аневризма рассекается. Дефект аорты устраняется с помощью замены пораженного участка трансплантатном. Этот метод самый распространённый. Конечно, подобная операция очень сложная, но практически всегда она гарантирует полное избавление от патологии.

Проводится данная процедура только после запуска искусственного кровотока. Стоит упомянуть, что подобная хирургия иногда заканчивается летальным исходом. Поэтому к подбору клиники и медицинского состава для ее проведения надо подходить с особой внимательностью. Но конечно, это не единственный метод. Также применяется закрытое протезирование. В подобной ситуации используется эндопротез. Он просовывается в просвет аорты, где осуществляется его фиксация ниже либо выше мешка аневризмы.

Бывают случаи, когда проведение любой из описанных выше операций недопустимо. К ним относят выявление полных противопоказаний. При этом делается окутывание пораженной артерии тканью из синтетики. Такое паллиативное вмешательство актуально только при угрозе разрыва. В других случаях стабильное состояние пациента координируется регулярными приемами медикаментозных средств.

Профилактические меры

Чем раньше начать заботиться о своем здоровье, тем больше вероятность уйти от серьезных проблем с ним. В первую очередь имеется в виду изменение образа жизни, то есть:

1. Избавление от вредных привычек.
2. Правильное питание.
3. Постоянные и регулярные обследования у врача.

Следует избегать физических перегрузок и стрессовых ситуаций.

Вероятные осложнения

Если при обнаружении болезни аорты или подозрении на патологию не будет проведено серьезное лечение, летальный исход неизбежен. Происходит это из-за целого ряда последствий. При данной патологии наиболее страшен разрыв аневризмы аорты, приводящий к серьезным кровотечениям. Возможны шоки и коллапсы, сердечная недостаточность. При разрывах нередко преобразуются состояния, приводящие к летальному исходу. К ним относятся:

• тампонада сердца;
• гемоторакс;
• гемоперикард.

Если образуются тромбы в аортах, при их отрыве возможно развитие острой окклюзии, болезненность пальцев, цианоз, перемежающаяся хромота. Также возможен инсульт.

Чаще всего появляются пороки аорты, недостаточность сердечная. Подобные осложнения свойственны патологиям в восходящих аортах. Особенно если их происхождение сифилитического характера. Вполне возможно развитие декомпенсации деятельности сердца. Как говорилось, наиболее серьезное из них – разрыв с кровотечением. Поток жидкости из вен может пойти в бронхи, трахею, сердечную сумку, плевральную полость, пищевод, даже в крупные сосуды груди. Таким образом, чаще возникает сердечная тампонада. Быстрая кровопотеря является причиной быстрой смерти.

Еще одно серьезное осложнение – тромбы в аорте. Подострое и острое тромбирование чаще случается в брюшных аортах. Когда они перекрываются, могут быть самые страшные последствия. Как и в других случаях, всегда это приводит к быстрому летальному исходу. Помогут только меры, предпринятые своевременно. Соответственно, больной должен в этот момент быть под врачебным присмотром. При соблюдении всех необходимых мер, аневризма не причинит проблем.