Миорелаксант

Препарат: БОТОКС ® (BOTOX)

Активное вещество: botulinum A toxin
Код АТХ: M03AX01
КФГ: Миорелаксант. Ингибитор высвобождения ацетилхолина
Коды МКБ-10 (показания): G24.3, G24.5, G80, H50, R25.2
Рег. номер: П N011936/01
Дата регистрации: 18.01.08
Владелец рег. удост.: ALLERGAN PHARMACEUTICALS IRELAND (Ирландия)

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА, СОСТАВ И УПАКОВКА

Вспомогательные вещества: альбумин человека сывороточный (500 мкг), натрия хлорид (900 мкг).

Флаконы (1) - вкладыши картонные (1) - коробки картонные.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТА.
Описание препарата утверждено компанией-производителем в 2012 г.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Миорелаксант. Молекула ботулинического токсина типа A состоит из двух цепей: тяжелой (с молекулярной массой 100 000 Дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 Дальтон), соединенных дисульфидной связью.

Тяжелая цепь обладает высоким сродством к специфическим рецепторам, локализованным на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь характеризуется Zn 2+ -зависимой протеазной активностью. Она специфична в отношении цитоплазматических участков синаптосомально-связанного протеина с молекулярной массой 25 000 Дальтон (SNAP-25), принимающего участие в процессах экзоцитоза.

Первая стадия действия ботулинического токсина типа А заключается в специфическом связывании молекулы с пресинаптической мембраной.

Вторая стадия – проникновение связанного токсина в цитоплазму нейронов путем эндоцитоза. Внутри клетки легкая цепь проявляет Zn 2+ -зависимую протеазную активность, избирательно разрушая SNAP-25, что на третьей стадии приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов.

Конечным результатом является продолжительная хемоденервация.

Клинически отмечается выраженное расслабление мышц, в которые была произведена инъекция. В денервированных мышцах происходит процесс реиннервации за счет формирования латеральных отростков нервных окончаний через 12 недель после инъекции, что приводит к восстановлению мышечных сокращений. Однако отростки эффективны частично и впоследствии регрессируют, в то время как первичная нейромышечная передача активируется.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Фармакологический эффект Ботокса развивается в месте инъекции. Доказано, что пресинаптический захват и ретроградный аксональный транспорт препарата из места введения незначителен.

В терапевтических дозах Ботокс ® не проникает через ГЭБ.

Антитела к ботулиническому токсину типа А могут формироваться после повторных инъекций в 1-5% случаев. Продукции антител способствует введение больших доз препарата, а также повторное введение в малых дозах через короткие промежутки времени (менее 14 дней). При формировании антител к ботулиническому токсину типа А эффект от его дальнейшего применения может быть сниженным.

ПОКАЗАНИЯ

Блефароспазм;

Гемифациальный спазм;

Цервикальная дистония (спастическая кривошея);

Фокальная спастичность запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт;

Паралитический страбизм (косоглазие);

Локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе у детей в возрасте 2 лет и старше;

Коррекция мимических морщин.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Правила приготовления и хранения раствора для инъекций

Приготовление раствора для инъекции и набор раствора в шприц следует проводить на рабочей поверхности, покрытой бумажным полотенцем на полиэтиленовой подкладке, что дает возможность быстро удалить пролитый препарат. Восстановление Ботокса производят только 0.9% раствором натрия хлорида для инъекций. Раствор для инъекций готовят, прокалывая пробку стерильной иглой и вводя необходимое количество растворителя во флакон. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, флакон уничтожают. Перед проколом центральная часть резиновой пробки должна быть обработана спиртом. Для прокола пробки используют стерильную иглу размером 23-25 G.

Таблица 1. Концентрации препарата, получаемые при разведении.

Следует аккуратно вводить во флакон растворитель (см. таблицу выше), легкими вращательными движениями флакона смешивая порошок с растворителем. Активное встряхивание флакона и образование пены могут привести к денатурации препарата. Готовый раствор представляет собой прозрачную, бесцветную или слегка желтоватую жидкость без посторонних включений; может наблюдаться легкая опалесценция.

Восстановленный Ботокс ® может храниться в холодильнике при температуре 2°-8°C в течение 24 ч. Готовый раствор вводят с помощью инсулинового шприца с несъемной иглой. После разведения продукт должен быть использован в течение 24 ч при условии правильного хранения. Неиспользованный раствор должен быть утилизирован.

Единицы действия ботулинического токсина в различных препаратах не взаимозаменяемы. Рекомендованные дозы, выраженные в единицах действия для Ботокса, отличаются от таковых у других препаратов ботулинического токсина.

Отвечающих необходимым требованиям исследований по дозированию препарата у пожилых пациентов не проводилось. Применяются такие же дозы, как у взрослых, однако рекомендуется использование минимальной эффективной дозы.

Инъекции Ботокса должен осуществлять квалифицированный врач, прошедший курс специальной подготовки и получивший разрешение фирмы-производителя. Допускается проведение инъекций амбулаторно в условиях процедурного кабинета.

Доза Ботокса и точки для инъекции определяются индивидуально у каждого пациента в соответствии с выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В некоторых случаях для более точного установления локализации патологического процесса используется электромиография (ЭМГ).

Лечение блефароспазма и гемифациального спазма

Раствор Ботокса вводят иглой размером 27-30G/0.4-0.3 мм. Для лечения двустороннего блефароспазма препарат вводят поверхностно в верхнее веко в медиальный и латеральный отделы круговой мышцы глаза и в нижнее веко, в латеральный отдел круговой мышцы глаза. Другие точки для инъекции: претарзальная часть круговой мышцы глаза, область бровей и область лба (при влиянии возникающего в ней спазма на зрение). Для профилактики возникновения птоза, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. Для профилактики диплопии, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата в медиальную часть нижнего века.

Начальная доза составляет 1.25-2.5 ЕД препарата в каждую точку введения. Суммарная начальная доза не должна превышать 25 ЕД с каждой стороны. Эффект от действия препарата проявляется в течение первых трех дней после процедуры и достигает максимальной выраженности через 1-2 недели после нее. Продолжительность эффекта от действия препарата достигает 3 месяцев, после чего процедуру можно повторить.

Если эффект от первоначального лечения расценивается как недостаточный, при повторном введении препарата дозу можно увеличить не более, чем вдвое. Однако введение более 5 ЕД препарата в каждую точку инъекции не сопровождается существенным улучшением клинического эффекта.

При лечении блефароспазма суммарная доза Ботокса за 12 недель не должна превышать 100 ЕД.

Лечение пациентов с гемифациальным спазмом осуществляют так же, как и при одностороннем блефароспазме, при необходимости инъекции препарата проводят также в другие пораженные мышцы лица. Суммарная доза Ботокса при лечении гемифациального спазма должна быть такой же, как при блефароспазме.

Безопасность и эффективность Ботокса при лечении блефароспазма и гемифациального спазма у детей в возрасте до 12 лет не продемонстрированы.

Лечение цервикальной дистонии (спастической кривошеи)

Раствор Ботокса вводят иглой размером 25-30G/0.5-0.3 мм.

При лечении спастической кривошеи раствор препарата вводят в наиболее напряженные мышцы шеи в дозе не более 50 ЕД в каждую точку.

В грудино-ключично-сосцевидную мышцу вводят не более 100 ЕД препарата.

Суммарная доза препарата во время первой процедуры не должна превышать 200 ЕД.

При лечении спастической кривошеи препарат вводят в грудино-ключично-сосцевидную мышцу на стороне, противоположной ротации, и в ременную мышцу на стороне ротации.

В случаях, сопровождающихся подъемом плеча, препарат должен быть введен дополнительно в трапециевидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку, на стороне поражения.

При наклоне головы назад препарат вводят в ременные и трапециевидные мышцы с обеих сторон.

При наклоне головы вперед препарат вводят в грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон.

При последующем введении дозы препарата могут быть скорректированы в зависимости от предшествовавшего клинического результата и наблюдавшихся побочных эффектов.

Клиническое улучшение проявляется в течение первых двух недель после инъекции препарата. Наиболее выраженный клинический эффект достигается приблизительно через 6 недель после инъекции. Продолжительность клинического эффекта в среднем достигает 12 недель, после чего, при необходимости лечение может быть повторено. Интервалы между сеансами терапии менее 10 недель не рекомендуются.

При сложных формах кривошеи или слабом эффекте от лечения следует провести ЭМГ мышц шеи для более точного установления локализации напряженных мышц.

Безопасность и эффективность Ботокса при лечении спастической кривошеи у детей в возрасте до 12 лет не продемонстрированы.

Лечение локального мышечного спазма при детском церебральном параличе

Раствор Ботокса вводят иглой размером 23-26G/0.6-0.45 мм.

При лечении спастичности и эквино-варусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом раствор препарата вводят в 2 точки каждой головки икроножной мышцы (медиальной и латеральной). При гемиплегии препарат можно вводить в мышцы-сгибатели предплечья, при перекрещивании бедер – дополнительно в приводящие мышцы бедра. Суммарную дозу препарата на одну процедуру определяют из расчета 4-6 ЕД/кг массы тела и распределяют равномерно между всеми мышцами, в которые проводят инъекции. Общая доза не должна превышать 200 ЕД.

Клиническое улучшение проявляется в первые 7-14 дней после инъекции. Препарат вводят повторно при снижении выраженности клинического эффекта наполовину, но не ранее, чем через 3 месяца после предшествующей процедуры. Дозу препарата подбирается таким образом, чтобы добиться как минимум 6-месячного интервала между процедурами. Улучшению клинического эффекта от инъекций Ботокса могут способствовать ортопедическая коррекция, растяжение мышц и физиотерапия.

Лечение фокальной спастичности запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт

Раствор Ботокса вводят иглой размером 25G, 27G или 30G в поверхностные мышцы и более длинной иглой в глубоко расположенные мышцы.

Для установления локализации мышц, вовлеченных в патологический процесс, можно использовать ЭМГ-контроль или методы стимуляции нервных волокон. Введение Ботокса в несколько точек может способствовать более равномерному распределению его в мышце, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы.

Подбор точной дозы препарата и числа точек для инъекции необходимо проводить индивидуально в соответствии с размерами, числом и локализацией вовлеченных в патологический процесс мышц, выраженностью спастичности, наличием локальной мышечной слабости и характером ответа пациента на предшествовавшее лечение.

Таблица 2. Дозировки Ботокса при введении в мышцы кисти.

Положительные изменения мышечного тонуса отмечали в течение 2 недель после инъекции, максимальный клинический эффект наблюдали, как правило, не позднее чем через 4-6 недель.

В тех случаях, когда лечащий врач считает необходимым повторное введение препарата, его можно осуществить после снижения влияния препарата на мышечный тонус. Интервал между инъекциями должен составлять не менее 12 недель. Изменение степени и характера мышечной спастичности перед повторным введением препарата могут потребовать коррекции дозы Ботокса и определения новых точек для инъекции. Необходимо использовать минимальную эффективную дозу.

У больных с фокальной спастичностью Ботокс ® используется в комбинации со стандартной схемой лечения. Препарат не предназначен для использования в качестве замены этих методов лечения.

Лечение паралитического страбизма (косоглазия)

Раствор Ботокса вводят иглой размером 27G.

Ботокс ® вводится в мышцы глазного яблока под ЭМГ-контролем. Для подготовки глаза к инъекции Ботокса рекомендуется закапывание в конъюнктивальный мешок нескольких капель местного анестетика и деконгестанта за несколько минут до проведения процедуры.

При небольших отклонениях глазного яблока используют минимальные дозы препарата, при лечении более выраженного отклонения дозу увеличивают.

Начальные дозы:

При введении в мышцы, осуществляющие вертикальные движения глазного яблока (верхнюю и нижнюю прямые мышцы) и при горизонтальном косоглазии менее 20 призматических диоптрий: от 1.25 до 2.5 ЕД для любой мышцы;

При горизонтальном косоглазии от 20 до 50 призматических диоптрий: от 2.5 до 5 ЕД для любой мышцы;

При параличе отводящего нерва (VI нерва), сохраняющегося в течение 1 месяца и более: от 1.25 до 2.5 ЕД в медиальную прямую мышцу.

Первоначальный эффект отмечается через 1-2 дня после процедуры, нарастает в течение первой недели, сохраняется в течение 2-6 недель и постепенно уменьшается в те же временные сроки. Описаны редкие случая сохранения эффекта в течение более чем 6 месяцев.

Приблизительно половине пациентов после первой инъекции препарата требуется его повторное введение в связи с неадекватным клиническим ответом мышц на первую процедуру или ввиду механических факторов: значительного отклонения или ограничения подвижности глазных яблок, а также при невозможности стабилизировать положение глаз за счет моторного компонента бинокулярного слияния (фузии). Рекомендуется обследовать больных через 7-14 дней после каждой инъекции для оценки эффекта от процедуры. У пациентов с неполной релаксацией мышцы-мишени при последующем введении дозу препарата можно увеличить вдвое.

Повторное введение препарата следует осуществлять только после уменьшения клинического эффекта от предыдущей процедуры, что выражается в стойком восстановлении функции инъецированных и расположенных вблизи них мышц.

Коррекция мимических морщин

Раствор Ботокса (100 ЕД/2.5 мл) вводят иглой размером 30G.

По 4 ЕД вводят в 5 точек для инъекции: в musculus corrugator– 2 точки с каждой стороны, в musculus procerus – 1 точка. Общая доза составляет 20 ЕД.

Перед проведением инъекции необходимо плотно прижать большой и указательный пальцы к коже ниже края глазницы, чтобы препятствовать распространению препарата ниже этого уровня. При проведении инъекции иглу следует направлять вверх и медиально. Для снижения риска развития птоза необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей, опускающей верхнее веко. При введении препарата в musculus corrugator, инъекцию необходимо проводить в центральную часть мышцы, отступив не менее чем на 1 см выше дуги брови.

Сглаживание вертикальных мимических межбровных морщин происходит, как правило, в течение недели после процедуры. Эффект сохраняется до 4 месяцев.

Интервал между процедурами должен составлять не менее 3 месяцев. При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций, следует рекомендовать другие методы лечения.

Для всех показаний к применению

При неэффективности первой процедуры, т.е. отсутствии значительного клинического улучшения, по сравнению с исходным состоянием, через 1 месяц после введения препарата, необходимо:

Клиническое подтверждение действия токсина на инъецированную мышцу (мышцы), которое может включать ЭМГ исследование, выполняемое опытным специалистом в специализированном отделении;

Анализ причин неэффективности процедуры, например, неадекватный выбор точек для инъекции, недостаточная доза, неправильная техника инъекции, признаки фиксированной контрактуры, слабость мышц-антагонистов, формирование токсин нейтрализующих антител;

Повторная оценка целесообразности лечения ботулиническим токсином типа А;

При отсутствии каких-либо нежелательных эффектов, связанных с первым введением препарата, при повторной процедуре должны быть соблюдены следующие условия: коррекция дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры; ЭМГ-контроль; интервал между процедурами должен составлять не менее 3-х месяцев.

При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций, следует рекомендовать другие методы лечения.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Как правило, нежелательные реакции проявляются в течение первых дней после инъекции и являются преходящими. В редких случаях длительность нежелательных реакций может составлять несколько месяцев или более.

Локальная мышечная слабость отражает ожидаемое фармакологическое действие ботулинического токсина на мышцу. Однако большие дозы могут вызвать слабость мышц помимо непосредственно тех, что локализованы в месте инъекции.

Было сообщено о дисфагии, последовавшей за инъекциями в участки помимо мышц шеи. При расстройстве глотания, речи или дыхания пациенту следует немедленно обратиться к врачу.

Как и при любой инъекции, в месте введения препарата может отмечаться локальная болезненность и/или кровоподтеки. Описано повышение температуры и возникновение гриппоподобного синдрома.

Нежелательные реакции (частота для каждой нозологии)

Блефароспазм/гемифациальный спазм

Частота	Побочное действие
Со стороны нервной системы
>1/1000, <1/100	Головокружения, парез мимической мускулатуры, паралич мимической мускулатуры
Со стороны глаз
> 1/10	Птоз
>1/100, <1/10	Точечный кератит, лагофтальм, сухость в глазах, фотофобия, повышенное слезоотделение, трудность смыкания век
>1/1000, <1/100	Кератит, эктропион (выворот века), диплопия, энтропион (заворот века), снижение остроты и другие нарушения зрения
>1/10 000, <1/1000	Отек века
<1/10 000	Образование эрозий на роговице
Со стороны кожи
>1/1000, <1/100	Сыпь/дерматит
>1/100, <1/10	Раздражение и отек кожи лица
>1/1000, <1/100	Утомляемость

Частота	Побочное действие
Инфекции
>1/100, <1/10	Ринит, инфекции верхних дыхательных путей
Со стороны нервной системы
>1/100, <1/10	Головокружение, гипертонус, гипестезия, сомноленция, головная боль
Со стороны глаз
>1/1000, <1/100	Диплопия, птоз
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
>1/1000, <1/100	Одышка, дисфония
> 1/10	Дисфагия
>1/100, <1/10	Сухость во рту, тошнота
> 1/10	Мышечная слабость
>1/100, <1/10	Скованность и болезненность движений
Общие реакции и реакции в месте введения
> 1/10	Боль
>1/100, <1/10	Астения, гриппоподобный синдром, общее недомогание
>1/1000, <1/100	Лихорадка

Локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе

Фокальная спастичность запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт

Частота	Побочное действие
Со стороны психической сферы
>1/1000, <1/100	Депрессия, бессонница
Со стороны нервной системы
>1/100, <1/10	Гипертонус
>1/1000, <1/100	Гипестезия, головная боль, парестезии, дискоординация, амнезия
Со стороны органа слуха и равновесия
>1/1000, <1/100	Головокружение
Со стороны сосудистой системы
>1/1000, <1/100	Ортостатическая гипотензия
Со стороны желудочно-кишечного тракта
>1/1000, <1/100	Тошнота, парестезии области рта
Со стороны кожи
>1/100, <1/10	Экхимозы, пурпура
>1/1000, <1/100	Дерматит, кожный зуд, сыпь
Со стороны опорно-двигательной системы
>1/100, <1/10	Боли в конечностях, мышечная слабость
>1/1000, <1/100	Артралгия, бурсит
Общие реакции и реакции в месте введения
>1/100, <1/10	Кровоизлияния в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции
>1/1000, <1/100	Астения, боли, повышенная чувствительность в месте инъекции, общее недомогание, периферические отеки

Коррекция мимических морщин

Частота	Побочное действие
Со стороны нервной системы
>1/100, <1/10	Головные боли, парестезии
Со стороны глаз
>1/100, <1/10	Птоз
Со стороны желудочно-кишечного тракта
>1/100, <1/10	Тошнота
Со стороны кожи
>1/100, <1/10	Эритема, стянутость кожи
Со стороны опорно-двигательной системы
>1/100, <1/10	Мышечная слабость
Общие реакции и реакции в месте введения
>1/100, <1/10	Боли в области лица, отек места инъекции, экхимозы, боли в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции

Дополнительная информация

Побочные эффекты, связанные с распространением токсина из места введения и дистантным действием (выраженная мышечная слабость, дисфагия, аспирация/аспирационная пневмония, в некоторых случаях с летальным исходом), встречаются очень редко.

Пациенты, получающие препарат в терапевтических дозах, могут испытывать выраженную мышечную слабость. Группу высокого риска возникновения этих побочных эффектов составляют пациенты с сопутствующими неврологическими нарушениями, включая затрудненное глотание. Препараты ботулинического токсина у этих больных следует использовать под контролем специалиста и только тогда, когда эффект от лечения превосходит возможные риски. Лечение больных с дисфагией или аспирацией в анамнезе необходимо проводить с особой осторожностью.

Описаны редкие нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, включая аритмии и инфаркт миокарда. У некоторых из этих пациентов изначально присутствовали факторы риска, в том числе заболевания сердечно-сосудистой системы.

Тяжелые реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, включая анафилактические реакции, сывороточную болезнь, крапивницу, отек мягких тканей и одышку, встречаются редко. Возникновение таких реакций описано как на фоне монотерапии Ботоксом, так и при использовании его в комбинации с другими средствами, вызывающими сходные реакции.

Описаны очень редкие случаи развития закрытоугольной глаукомы после инъекций ботулинического токсина при лечении блефароспазма.

Описаны эпилептические припадки у предрасположенных к этим состояниям больных. Точная связь межу этими явлениями и введением токсина не установлена. Припадки отмечали преимущественно среди больных ДЦП.

Связанная с инъекцией тревога может приводить к вазовагальным реакциям.

Следующие иные побочные эффекты были описаны за период времени с момента существования препарата на рынках: дизартрия, боли в животе, снижение остроты зрения, лихорадка, фокальный паралич лица, гипестезия, общее недомогание, миалгии, кожный зуд, диарея, анорексия, гипоакузис, звон в ушах, радикулопатия, обмороки, миастения, многоформная эритема, псориазоформный дерматит, рвота, плексопатия плечевого сплетения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Общие

Доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата;

Воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций);

Острая фаза инфекционных заболеваний;

Беременность;

Лактация.

Для блефароспазма и коррекции мимических мышц

Выраженный гравитационный птоз тканей лица;

Выраженные "грыжи" в области верхних и нижних век.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ

Ботокс ® противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

Ботокс ® отпускается, хранится и применяется в специализированных медицинских учреждениях. Препарат хранится в отдельной закрытой маркированной коробке в холодильнике.

Сразу же после проведения инъекций раствор препарата, оставшийся во флаконе или шприце, должен быть инактивирован раствором натрия гипохлорита (0.5%). В качестве альтернативы, содержимое неиспользованных флаконов следует восстановить небольшим количеством воды, а затем автоклавировать. Все вспомогательные материалы, находившиеся в контакте с препаратом, должны быть утилизированы в соответствии с правилами уничтожения биологических отходов. Пролитый раствор препарата следует вытереть адсорбирующей салфеткой, пропитанной 1% раствором натрия гипохлорита.

В случаях предшествующего лечению хирургического вмешательства в области лица, временной интервал между хирургической операцией и введением Ботокса должен составлять не менее 3 месяцев.

Как и при любом методе лечения, дающем ранее обездвиженным больным возможность вернуться к физической активности, пациента следует предупредить о важности восстанавливать активность постепенно.

Ботокс ® следует использовать с осторожностью при выраженной слабости или атрофии в мышце, на которую направлено действие препарата. Ботокс ® необходимо использовать с осторожностью при лечении больных с периферическими моторными нейропатическими заболеваниями (например, боковым амиотрофическим склерозом или моторной нейропатией).

Ботокс ® следует использовать с крайней осторожностью и под постоянным контролем у пациентов с субклиническими или клиническими признаками нарушения нервно-мышечной передачи, например при миастении или синдроме Ламберта-Итона; у этой группы больных повышена чувствительность к данному препарату, что может приводить к развитию выраженной мышечной слабости. Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями могут составлять группу риска возникновения клинически выраженных системных эффектов, включая тяжелую дисфагию и нарушения дыхания, при введении обычных доз Ботокса, лечение таких больных должно проводиться с осторожностью.

Блефароспазм

Редкое мигание, связанное с введением ботулинического токсина в круговую мышцу глаза, может приводить к возникновению патологических изменений роговицы. Следует тщательно изучить чувствительность роговицы глаз, которые были ранее оперированы, избегать введения препарата в область нижнего века для профилактики развития выворота века, а также активно лечить любые дефекты эпителиального покрова. Для этого могут использоваться капли с защитными свойствами, мази, терапевтические мягкие контактные линзы, закрытие глаза повязкой или другим способом.

В мягких тканях век легко возникают экхимозы. Для снижения частоты их появления необходимо легко надавить на место инъекции сразу после введения препарата.

Так как ботулинический токсин обладает антихолинергической активностью, он должен с осторожностью использоваться у больных с закрытоугольной глаукомой.

Цервикальная дистония (спастическая кривошея)

Пациенты со спастической кривошеей должны быть проинформированы о возможности развития дисфагии различной степени выраженности: от легкой до тяжелой. Дисфагия может сохраняться от 2 до 3 недель после введения препарата, было сообщено о случае сохранения дисфагии до 5 мес. Дисфагия может явиться потенциальной причиной аспирации, диспноэ, требующих интубации. В редких случаях возможно развитие аспирационной пневмонии с летальным исходом.

Частота дисфагии может быть уменьшена при сокращении дозы препарата, вводимой в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, до 100 ЕД и менее. Показано, что группу повышенного риска развития дисфагии составляют больные со сниженной массой мышц шеи, а также больные, которым препарат вводится в грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон. Развитие дисфагии связывают с проникновением токсина в мышечный слой стенки пищевода. Введение препарата в мышцу, поднимающую лопатку, может быть связано с повышением риска развития инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и дисфагии.

Дисфагия может вносить вклад в ограничение поступления в организм пищи и воды, что приводит к потере массы тела и дегидратации. Группу повышенного риска развития дисфагии после введения Ботокса, составляют пациенты с субклинической дисфагией.

Фокальная спастичность, связанная с детским церебральным параличом, и спастичность у больных, перенесших инсульт

По-видимому, Ботокс ® не вызывает увеличения объема движения в суставах со стойкой контрактурой.

Паралитический страбизм (косоглазие)

Ботокс ® не эффективен при хроническом паралитическом косоглазии. В сочетании с хирургическим лечением он вызывает лишь уменьшение контрактуры мышц антагонистов. Эффективность Ботокса при лечении страбизма более 50 призматических диоптрий, рестриктивного косоглазия, синдрома Дуэйна со слабостью латеральной прямой мышцы, вторичного косоглазия, вызванного избыточной хирургической резекцией мыщцы-антагониста, сомнительна. Для повышения эффективности лечения можно со временем прибегнуть к многократному введению препарата.

Во время введения Ботокса возможно проникновение иглы в глазницу с развитием ретробульбарных кровоизлияний, способных ухудшить кровоснабжение сетчатки, в связи с этим во время процедуры рекомендуется иметь в наличии инструменты для проведения декомпрессии глазницы.

Состояние паралича одной или более мышц глазного яблока может приводить к потере ориентации в пространстве, двоению в глазах. Выраженность симптомов можно уменьшить, закрыв пораженный глаз.

Коррекция мимических морщин

Редкое мигание, связанное с введением Ботокса в круговую мышцу глаза, может создавать условия для частых контактов роговицы с факторами внешней среды, возникновения дефектов эпителия и эрозий роговицы, особенно у больных с поражением VII пары черепных нервов.

Ботокс ® необходимо с осторожностью использовать в следующих случаях:

При выраженной асимметрии лица;

При птозе, дерматохалазисе, глубоких рубцах;

У пациентов с плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Ботокс ® способен приводить к астении, мышечной слабости, головокружению и расстройствам зрения. В случае развития таких симптомов может создаваться опасность при управлении автомобилем или работе с движущимися механизмами.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Симптомы передозировки проявляются через некоторое время после инъекции. При случайном введении или проглатывании препарата, больной должен находиться под медицинским наблюдением в течение нескольких дней для выявления клинических проявлений и симптомов общей слабости или паралича мышц.

Больные с симптомами отравления ботулиническим токсином А (общей слабостью, птозом, диплопией, затруднением глотания и расстройством речи или парезом дыхательной мускулатуры) должны быть госпитализированы. Описан случай тяжелого генерализованного паралича мышц при передозировке препарата.

При параличе дыхательной мускулатуры требуется интубация и перевод на искусственную вентиляцию легких до улучшения состояние больного.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

При одновременном применении действие Ботокса потенцируют антибиотики группы аминогликозидов, эритромицин, тетрациклин, полимиксины, средства, уменьшающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты).

Исследования по лекарственному взаимодействию не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК

Ботокс ® отпускается в специализированные медицинские учреждения.

УСЛОВИЯ И СРОКИ ХРАНЕНИЯ

Препарат транспортируется и хранится при температуре от 2° до 8°C или в морозильной камере при температуре -5°C и ниже в закрытых, опечатанных и маркированных емкостях в местах, не доступных для детей.

Срок годности - 2 года. Препарат нельзя использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

лиофилизат д/приготов. р-ра д/в/м введения 100 ЕД: фл. 1 шт. Рег. №: П N011936/01

Клинико-фармакологическая группа:

Миорелаксант. Ингибитор высвобождения ацетилхолина

Форма выпуска, состав и упаковка

Вспомогательные вещества: альбумин человека сывороточный - 500 мкг, натрия хлорид - 900 мкг.

Флаконы (1) - вкладыши картонные (1) - коробки картонные.

Описание активных компонентов препарата «Ботокс ® »

Фармакологическое действие

Миорелаксант. Молекула ботулинического токсина типа A состоит из двух цепей: тяжелой (с молекулярной массой 100 000 Дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 Дальтон), соединенных дисульфидной связью.

Тяжелая цепь обладает высоким сродством к специфическим рецепторам, локализованным на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь характеризуется Zn 2+ -зависимой протеазной активностью. Она специфична в отношении цитоплазматических участков синаптосомально-связанного протеина с молекулярной массой 25 000 Дальтон (SNAP-25), принимающего участие в процессах экзоцитоза.

Первая стадия действия ботулинического токсина типа А заключается в специфическом связывании молекулы с пресинаптической мембраной.

Вторая стадия – проникновение связанного токсина в цитоплазму нейронов путем эндоцитоза. Внутри клетки легкая цепь проявляет Zn 2+ -зависимую протеазную активность, избирательно разрушая SNAP-25, что на третьей стадии приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов.

Конечным результатом является продолжительная хемоденервация.

Клинически отмечается выраженное расслабление мышц, в которые была произведена инъекция. В денервированных мышцах происходит процесс реиннервации за счет формирования латеральных отростков нервных окончаний через 12 недель после инъекции, что приводит к восстановлению мышечных сокращений. Однако отростки эффективны частично и впоследствии регрессируют, в то время как первичная нейромышечная передача активируется.

Показания

— блефароспазм;

— гемифациальный спазм;

— цервикальная дистония (спастическая кривошея);

— фокальная спастичность запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт;

— паралитический страбизм (косоглазие);

— локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе у детей в возрасте 2 лет и старше;

— коррекция мимических морщин.

Режим дозирования

Правила приготовления и хранения раствора для инъекций

Приготовление раствора для инъекции и набор раствора в шприц следует проводить на рабочей поверхности, покрытой бумажным полотенцем на полиэтиленовой подкладке, что дает возможность быстро удалить пролитый препарат. Восстановление Ботокса производят только 0.9% раствором натрия хлорида для инъекций. Раствор для инъекций готовят, прокалывая пробку стерильной иглой и вводя необходимое количество растворителя во флакон. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, флакон уничтожают. Перед проколом центральная часть резиновой пробки должна быть обработана спиртом. Для прокола пробки используют стерильную иглу размером 23-25 G.

Таблица 1. Концентрации препарата, получаемые при разведении.

Следует аккуратно вводить во флакон растворитель (см. таблицу выше), легкими вращательными движениями флакона смешивая порошок с растворителем. Активное встряхивание флакона и образование пены могут привести к денатурации препарата. Готовый раствор представляет собой прозрачную, бесцветную или слегка желтоватую жидкость без посторонних включений; может наблюдаться легкая опалесценция.

Восстановленный Ботокс ® может храниться в холодильнике при температуре 2°-8°C в течение 24 ч. Готовый раствор вводят с помощью инсулинового шприца с несъемной иглой. После разведения продукт должен быть использован в течение 24 ч при условии правильного хранения. Неиспользованный раствор должен быть утилизирован.

Единицы действия ботулинического токсина в различных препаратах не взаимозаменяемы. Рекомендованные дозы, выраженные в единицах действия для Ботокса, отличаются от таковых у других препаратов ботулинического токсина.

Отвечающих необходимым требованиям исследований по дозированию препарата у пожилых пациентов не проводилось. Применяются такие же дозы, как у взрослых, однако рекомендуется использование минимальной эффективной дозы.

Инъекции Ботокса должен осуществлять квалифицированный врач, прошедший курс специальной подготовки и получивший разрешение фирмы-производителя. Допускается проведение инъекций амбулаторно в условиях процедурного кабинета.

Доза Ботокса и точки для инъекции определяются индивидуально у каждого пациента в соответствии с выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В некоторых случаях для более точного установления локализации патологического процесса используется электромиография (ЭМГ).

Лечение блефароспазма и гемифациального спазма

Раствор Ботокса вводят иглой размером 27-30G/0.4-0.3 мм. Для лечения двустороннего блефароспазма препарат вводят поверхностно в верхнее веко в медиальный и латеральный отделы круговой мышцы глаза и в нижнее веко, в латеральный отдел круговой мышцы глаза. Другие точки для инъекции: претарзальная часть круговой мышцы глаза, область бровей и область лба (при влиянии возникающего в ней спазма на зрение). Для профилактики возникновения птоза, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. Для профилактики диплопии, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата в медиальную часть нижнего века.

Начальная доза составляет 1.25-2.5 ЕД препарата в каждую точку введения. Суммарная начальная доза не должна превышать 25 ЕД с каждой стороны. Эффект от действия препарата проявляется в течение первых трех дней после процедуры и достигает максимальной выраженности через 1-2 недели после нее. Продолжительность эффекта от действия препарата достигает 3 месяцев, после чего процедуру можно повторить.

Если эффект от первоначального лечения расценивается как недостаточный, при повторном введении препарата дозу можно увеличить не более, чем вдвое. Однако введение более 5 ЕД препарата в каждую точку инъекции не сопровождается существенным улучшением клинического эффекта.

При лечении блефароспазма суммарная доза Ботокса за 12 недель не должна превышать 100 ЕД.

Лечение пациентов с гемифациальным спазмом осуществляют так же, как и при одностороннем блефароспазме, при необходимости инъекции препарата проводят также в другие пораженные мышцы лица. Суммарная доза Ботокса при лечении гемифациального спазма должна быть такой же, как при блефароспазме.

Безопасность и эффективность Ботокса при лечении блефароспазма и гемифациального спазма у детей в возрасте до 12 лет не продемонстрированы.

Лечение цервикальной дистонии (спастической кривошеи)

Раствор Ботокса вводят иглой размером 25-30G/0.5-0.3 мм.

При лечении спастической кривошеи раствор препарата вводят в наиболее напряженные мышцы шеи в дозе не более 50 ЕД в каждую точку.

В грудино-ключично-сосцевидную мышцу вводят не более 100 ЕД препарата.

Суммарная доза препарата во время первой процедуры не должна превышать 200 ЕД.

При лечении спастической кривошеи препарат вводят в грудино-ключично-сосцевидную мышцу на стороне, противоположной ротации, и в ременную мышцу на стороне ротации.

В случаях, сопровождающихся подъемом плеча, препарат должен быть введен дополнительно в трапециевидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку, на стороне поражения.

При наклоне головы назад препарат вводят в ременные и трапециевидные мышцы с обеих сторон.

При наклоне головы вперед препарат вводят в грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон.

При последующем введении дозы препарата могут быть скорректированы в зависимости от предшествовавшего клинического результата и наблюдавшихся побочных эффектов.

Клиническое улучшение проявляется в течение первых двух недель после инъекции препарата. Наиболее выраженный клинический эффект достигается приблизительно через 6 недель после инъекции. Продолжительность клинического эффекта в среднем достигает 12 недель, после чего, при необходимости лечение может быть повторено. Интервалы между сеансами терапии менее 10 недель не рекомендуются.

При сложных формах кривошеи или слабом эффекте от лечения следует провести ЭМГ мышц шеи для более точного установления локализации напряженных мышц.

Безопасность и эффективность Ботокса при лечении спастической кривошеи у детей в возрасте до 12 лет не продемонстрированы.

Лечение локального мышечного спазма при детском церебральном параличе

Раствор Ботокса вводят иглой размером 23-26G/0.6-0.45 мм.

При лечении спастичности и эквино-варусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом раствор препарата вводят в 2 точки каждой головки икроножной мышцы (медиальной и латеральной). При гемиплегии препарат можно вводить в мышцы-сгибатели предплечья, при перекрещивании бедер – дополнительно в приводящие мышцы бедра. Суммарную дозу препарата на одну процедуру определяют из расчета 4-6 ЕД/кг массы тела и распределяют равномерно между всеми мышцами, в которые проводят инъекции. Общая доза не должна превышать 200 ЕД.

Клиническое улучшение проявляется в первые 7-14 дней после инъекции. Препарат вводят повторно при снижении выраженности клинического эффекта наполовину, но не ранее, чем через 3 месяца после предшествующей процедуры. Дозу препарата подбирается таким образом, чтобы добиться как минимум 6-месячного интервала между процедурами. Улучшению клинического эффекта от инъекций Ботокса могут способствовать ортопедическая коррекция, растяжение мышц и физиотерапия.

Лечение фокальной спастичности запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт

Раствор Ботокса вводят иглой размером 25G, 27G или 30G в поверхностные мышцы и более длинной иглой в глубоко расположенные мышцы.

Для установления локализации мышц, вовлеченных в патологический процесс, можно использовать ЭМГ-контроль или методы стимуляции нервных волокон. Введение Ботокса в несколько точек может способствовать более равномерному распределению его в мышце, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы.

Подбор точной дозы препарата и числа точек для инъекции необходимо проводить индивидуально в соответствии с размерами, числом и локализацией вовлеченных в патологический процесс мышц, выраженностью спастичности, наличием локальной мышечной слабости и характером ответа пациента на предшествовавшее лечение.

Таблица 2. Дозировки Ботокса при введении в мышцы кисти.

Положительные изменения мышечного тонуса отмечали в течение 2 недель после инъекции, максимальный клинический эффект наблюдали, как правило, не позднее чем через 4-6 недель.

В тех случаях, когда лечащий врач считает необходимым повторное введение препарата, его можно осуществить после снижения влияния препарата на мышечный тонус. Интервал между инъекциями должен составлять не менее 12 недель. Изменение степени и характера мышечной спастичности перед повторным введением препарата могут потребовать коррекции дозы Ботокса и определения новых точек для инъекции. Необходимо использовать минимальную эффективную дозу.

У больных с фокальной спастичностью Ботокс ® используется в комбинации со стандартной схемой лечения. Препарат не предназначен для использования в качестве замены этих методов лечения.

Лечение паралитического страбизма (косоглазия)

Раствор Ботокса вводят иглой размером 27G.

Ботокс ® вводится в мышцы глазного яблока под ЭМГ-контролем. Для подготовки глаза к инъекции Ботокса рекомендуется закапывание в конъюнктивальный мешок нескольких капель местного анестетика и деконгестанта за несколько минут до проведения процедуры.

При небольших отклонениях глазного яблока используют минимальные дозы препарата, при лечении более выраженного отклонения дозу увеличивают.

Начальные дозы:

— при введении в мышцы, осуществляющие вертикальные движения глазного яблока (верхнюю и нижнюю прямые мышцы) и при горизонтальном косоглазии менее 20 призматических диоптрий: от 1.25 до 2.5 ЕД для любой мышцы;

— при горизонтальном косоглазии от 20 до 50 призматических диоптрий: от 2.5 до 5 ЕД для любой мышцы;

— при параличе отводящего нерва (VI нерва), сохраняющегося в течение 1 месяца и более: от 1.25 до 2.5 ЕД в медиальную прямую мышцу.

Первоначальный эффект отмечается через 1-2 дня после процедуры, нарастает в течение первой недели, сохраняется в течение 2-6 недель и постепенно уменьшается в те же временные сроки. Описаны редкие случая сохранения эффекта в течение более чем 6 месяцев.

Приблизительно половине пациентов после первой инъекции препарата требуется его повторное введение в связи с неадекватным клиническим ответом мышц на первую процедуру или ввиду механических факторов: значительного отклонения или ограничения подвижности глазных яблок, а также при невозможности стабилизировать положение глаз за счет моторного компонента бинокулярного слияния (фузии). Рекомендуется обследовать больных через 7-14 дней после каждой инъекции для оценки эффекта от процедуры. У пациентов с неполной релаксацией мышцы-мишени при последующем введении дозу препарата можно увеличить вдвое.

Повторное введение препарата следует осуществлять только после уменьшения клинического эффекта от предыдущей процедуры, что выражается в стойком восстановлении функции инъецированных и расположенных вблизи них мышц.

Коррекция мимических морщин

Раствор Ботокса (100 ЕД/2.5 мл) вводят иглой размером 30G.

По 4 ЕД вводят в 5 точек для инъекции: в musculus corrugator– 2 точки с каждой стороны, в musculus procerus – 1 точка. Общая доза составляет 20 ЕД.

Перед проведением инъекции необходимо плотно прижать большой и указательный пальцы к коже ниже края глазницы, чтобы препятствовать распространению препарата ниже этого уровня. При проведении инъекции иглу следует направлять вверх и медиально. Для снижения риска развития птоза необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей, опускающей верхнее веко. При введении препарата в musculus corrugator, инъекцию необходимо проводить в центральную часть мышцы, отступив не менее чем на 1 см выше дуги брови.

Сглаживание вертикальных мимических межбровных морщин происходит, как правило, в течение недели после процедуры. Эффект сохраняется до 4 месяцев.

Интервал между процедурами должен составлять не менее 3 месяцев. При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций, следует рекомендовать другие методы лечения.

Для всех показаний к применению

При неэффективности первой процедуры, т.е. отсутствии значительного клинического улучшения, по сравнению с исходным состоянием, через 1 месяц после введения препарата, необходимо:

— клиническое подтверждение действия токсина на инъецированную мышцу (мышцы), которое может включать ЭМГ исследование, выполняемое опытным специалистом в специализированном отделении;

— анализ причин неэффективности процедуры, например, неадекватный выбор точек для инъекции, недостаточная доза, неправильная техника инъекции, признаки фиксированной контрактуры, слабость мышц-антагонистов, формирование токсин нейтрализующих антител;

— повторная оценка целесообразности лечения ботулиническим токсином типа А;

— при отсутствии каких-либо нежелательных эффектов, связанных с первым введением препарата, при повторной процедуре должны быть соблюдены следующие условия: коррекция дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры; ЭМГ-контроль; интервал между процедурами должен составлять не менее 3-х месяцев.

При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций, следует рекомендовать другие методы лечения.

Побочное действие

Как правило, нежелательные реакции проявляются в течение первых дней после инъекции и являются преходящими. В редких случаях длительность нежелательных реакций может составлять несколько месяцев или более.

Локальная мышечная слабость отражает ожидаемое фармакологическое действие ботулинического токсина на мышцу. Однако большие дозы могут вызвать слабость мышц помимо непосредственно тех, что локализованы в месте инъекции.

Было сообщено о дисфагии, последовавшей за инъекциями в участки помимо мышц шеи. При расстройстве глотания, речи или дыхания пациенту следует немедленно обратиться к врачу.

Как и при любой инъекции, в месте введения препарата может отмечаться локальная болезненность и/или кровоподтеки. Описано повышение температуры и возникновение гриппоподобного синдрома.

Нежелательные реакции (частота для каждой нозологии)

Блефароспазм/гемифациальный спазм

Частота	Побочное действие
Со стороны нервной системы
>1/1000, <1/100	Головокружения, парез мимической мускулатуры, паралич мимической мускулатуры
Со стороны глаз
> 1/10	Птоз
>1/100, <1/10	Точечный кератит, лагофтальм, сухость в глазах, фотофобия, повышенное слезоотделение, трудность смыкания век
>1/1000, <1/100	Кератит, эктропион (выворот века), диплопия, энтропион (заворот века), снижение остроты и другие нарушения зрения
>1/10 000, <1/1000	Отек века
<1/10 000	Образование эрозий на роговице
Со стороны кожи
>1/1000, <1/100	Сыпь/дерматит
>1/100, <1/10	Раздражение и отек кожи лица
>1/1000, <1/100	Утомляемость

Частота	Побочное действие
Инфекции
>1/100, <1/10	Ринит, инфекции верхних дыхательных путей
Со стороны нервной системы
>1/100, <1/10	Головокружение, гипертонус, гипестезия, сомноленция, головная боль
Со стороны глаз
>1/1000, <1/100	Диплопия, птоз
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
>1/1000, <1/100	Одышка, дисфония
> 1/10	Дисфагия
>1/100, <1/10	Сухость во рту, тошнота
> 1/10	Мышечная слабость
>1/100, <1/10	Скованность и болезненность движений
Общие реакции и реакции в месте введения
> 1/10	Боль
>1/100, <1/10	Астения, гриппоподобный синдром, общее недомогание
>1/1000, <1/100	Лихорадка

Локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе

Частота	Побочное действие
Инфекции
> 1/10	Вирусные инфекции, инфекционный отит
Со стороны нервной системы
>1/100, <1/10	Сомноленция, парестезии
Со стороны кожи
>1/100, <1/10	Сыпь
Со стороны опорно-двигательной системы
>1/100, <1/10	Миалгии, мышечная слабость
Со стороны почек и мочевыделительных путей
>1/100, <1/10	Недержание мочи
Общие реакции
>1/100, <1/10	Расстройства походки, общее недомогание

Фокальная спастичность запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт

Частота	Побочное действие
Со стороны психической сферы
>1/1000, <1/100	Депрессия, бессонница
Со стороны нервной системы
>1/100, <1/10	Гипертонус
>1/1000, <1/100	Гипестезия, головная боль, парестезии, дискоординация, амнезия
Со стороны органа слуха и равновесия
>1/1000, <1/100	Головокружение
Со стороны сосудистой системы
>1/1000, <1/100	Ортостатическая гипотензия
Со стороны желудочно-кишечного тракта
>1/1000, <1/100	Тошнота, парестезии области рта
Со стороны кожи
>1/100, <1/10	Экхимозы, пурпура
>1/1000, <1/100	Дерматит, кожный зуд, сыпь
Со стороны опорно-двигательной системы
>1/100, <1/10	Боли в конечностях, мышечная слабость
>1/1000, <1/100	Артралгия, бурсит
Общие реакции и реакции в месте введения
>1/100, <1/10	Кровоизлияния в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции
>1/1000, <1/100	Астения, боли, повышенная чувствительность в месте инъекции, общее недомогание, периферические отеки

Коррекция мимических морщин

Частота	Побочное действие
Со стороны нервной системы
>1/100, <1/10	Головные боли, парестезии
Со стороны глаз
>1/100, <1/10	Птоз
Со стороны желудочно-кишечного тракта
>1/100, <1/10	Тошнота
Со стороны кожи
>1/100, <1/10	Эритема, стянутость кожи
Со стороны опорно-двигательной системы
>1/100, <1/10	Мышечная слабость
Общие реакции и реакции в месте введения
>1/100, <1/10	Боли в области лица, отек места инъекции, экхимозы, боли в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции

Дополнительная информация

Побочные эффекты, связанные с распространением токсина из места введения и дистантным действием (выраженная мышечная слабость, дисфагия, аспирация/аспирационная пневмония, в некоторых случаях с летальным исходом), встречаются очень редко.

Пациенты, получающие препарат в терапевтических дозах, могут испытывать выраженную мышечную слабость. Группу высокого риска возникновения этих побочных эффектов составляют пациенты с сопутствующими неврологическими нарушениями, включая затрудненное глотание. Препараты ботулинического токсина у этих больных следует использовать под контролем специалиста и только тогда, когда эффект от лечения превосходит возможные риски. Лечение больных с дисфагией или аспирацией в анамнезе необходимо проводить с особой осторожностью.

Описаны редкие нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, включая аритмии и инфаркт миокарда. У некоторых из этих пациентов изначально присутствовали факторы риска, в том числе заболевания сердечно-сосудистой системы.

Тяжелые реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, включая анафилактические реакции, сывороточную болезнь, крапивницу, отек мягких тканей и одышку, встречаются редко. Возникновение таких реакций описано как на фоне монотерапии Ботоксом, так и при использовании его в комбинации с другими средствами, вызывающими сходные реакции.

Описаны очень редкие случаи развития закрытоугольной глаукомы после инъекций ботулинического токсина при лечении блефароспазма.

Описаны эпилептические припадки у предрасположенных к этим состояниям больных. Точная связь межу этими явлениями и введением токсина не установлена. Припадки отмечали преимущественно среди больных ДЦП.

Связанная с инъекцией тревога может приводить к вазовагальным реакциям.

Следующие иные побочные эффекты были описаны за период времени с момента существования препарата на рынках: дизартрия, боли в животе, снижение остроты зрения, лихорадка, фокальный паралич лица, гипестезия, общее недомогание, миалгии, кожный зуд, диарея, анорексия, гипоакузис, звон в ушах, радикулопатия, обмороки, миастения, многоформная эритема, псориазоформный дерматит, рвота, плексопатия плечевого сплетения.

Противопоказания

Общие

— доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата;

— воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций);

— острая фаза инфекционных заболеваний;

— беременность;

— лактация.

Для блефароспазма и коррекции мимических мышц

— выраженный гравитационный птоз тканей лица;

— выраженные "грыжи" в области верхних и нижних век.

Беременность и лактация

Ботокс ® противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

Особые указания

Ботокс ® отпускается, хранится и применяется в специализированных медицинских учреждениях. Препарат хранится в отдельной закрытой маркированной коробке в холодильнике.

Сразу же после проведения инъекций раствор препарата, оставшийся во флаконе или шприце, должен быть инактивирован раствором натрия гипохлорита (0.5%). В качестве альтернативы, содержимое неиспользованных флаконов следует восстановить небольшим количеством воды, а затем автоклавировать. Все вспомогательные материалы, находившиеся в контакте с препаратом, должны быть утилизированы в соответствии с правилами уничтожения биологических отходов. Пролитый раствор препарата следует вытереть адсорбирующей салфеткой, пропитанной 1% раствором натрия гипохлорита.

В случаях предшествующего лечению хирургического вмешательства в области лица, временной интервал между хирургической операцией и введением Ботокса должен составлять не менее 3 месяцев.

Как и при любом методе лечения, дающем ранее обездвиженным больным возможность вернуться к физической активности, пациента следует предупредить о важности восстанавливать активность постепенно.

Ботокс ® следует использовать с осторожностью при выраженной слабости или атрофии в мышце, на которую направлено действие препарата. Ботокс ® необходимо использовать с осторожностью при лечении больных с периферическими моторными нейропатическими заболеваниями (например, боковым амиотрофическим склерозом или моторной нейропатией).

Ботокс ® следует использовать с крайней осторожностью и под постоянным контролем у пациентов с субклиническими или клиническими признаками нарушения нервно-мышечной передачи, например при миастении или синдроме Ламберта-Итона; у этой группы больных повышена чувствительность к данному препарату, что может приводить к развитию выраженной мышечной слабости. Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями могут составлять группу риска возникновения клинически выраженных системных эффектов, включая тяжелую дисфагию и нарушения дыхания, при введении обычных доз Ботокса, лечение таких больных должно проводиться с осторожностью.

Блефароспазм

Редкое мигание, связанное с введением ботулинического токсина в круговую мышцу глаза, может приводить к возникновению патологических изменений роговицы. Следует тщательно изучить чувствительность роговицы глаз, которые были ранее оперированы, избегать введения препарата в область нижнего века для профилактики развития выворота века, а также активно лечить любые дефекты эпителиального покрова. Для этого могут использоваться капли с защитными свойствами, мази, терапевтические мягкие контактные линзы, закрытие глаза повязкой или другим способом.

В мягких тканях век легко возникают экхимозы. Для снижения частоты их появления необходимо легко надавить на место инъекции сразу после введения препарата.

Так как ботулинический токсин обладает антихолинергической активностью, он должен с осторожностью использоваться у больных с закрытоугольной глаукомой.

Цервикальная дистония (спастическая кривошея)

Пациенты со спастической кривошеей должны быть проинформированы о возможности развития дисфагии различной степени выраженности: от легкой до тяжелой. Дисфагия может сохраняться от 2 до 3 недель после введения препарата, было сообщено о случае сохранения дисфагии до 5 мес. Дисфагия может явиться потенциальной причиной аспирации, диспноэ, требующих интубации. В редких случаях возможно развитие аспирационной пневмонии с летальным исходом.

Частота дисфагии может быть уменьшена при сокращении дозы препарата, вводимой в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, до 100 ЕД и менее. Показано, что группу повышенного риска развития дисфагии составляют больные со сниженной массой мышц шеи, а также больные, которым препарат вводится в грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон. Развитие дисфагии связывают с проникновением токсина в мышечный слой стенки пищевода. Введение препарата в мышцу, поднимающую лопатку, может быть связано с повышением риска развития инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и дисфагии.

Дисфагия может вносить вклад в ограничение поступления в организм пищи и воды, что приводит к потере массы тела и дегидратации. Группу повышенного риска развития дисфагии после введения Ботокса, составляют пациенты с субклинической дисфагией.

Фокальная спастичность, связанная с детским церебральным параличом, и спастичность у больных, перенесших инсульт

По-видимому, Ботокс ® не вызывает увеличения объема движения в суставах со стойкой контрактурой.

Паралитический страбизм (косоглазие)

Ботокс ® не эффективен при хроническом паралитическом косоглазии. В сочетании с хирургическим лечением он вызывает лишь уменьшение контрактуры мышц антагонистов. Эффективность Ботокса при лечении страбизма более 50 призматических диоптрий, рестриктивного косоглазия, синдрома Дуэйна со слабостью латеральной прямой мышцы, вторичного косоглазия, вызванного избыточной хирургической резекцией мыщцы-антагониста, сомнительна. Для повышения эффективности лечения можно со временем прибегнуть к многократному введению препарата.

Во время введения Ботокса возможно проникновение иглы в глазницу с развитием ретробульбарных кровоизлияний, способных ухудшить кровоснабжение сетчатки, в связи с этим во время процедуры рекомендуется иметь в наличии инструменты для проведения декомпрессии глазницы.

Состояние паралича одной или более мышц глазного яблока может приводить к потере ориентации в пространстве, двоению в глазах. Выраженность симптомов можно уменьшить, закрыв пораженный глаз.

Коррекция мимических морщин

Редкое мигание, связанное с введением Ботокса в круговую мышцу глаза, может создавать условия для частых контактов роговицы с факторами внешней среды, возникновения дефектов эпителия и эрозий роговицы, особенно у больных с поражением VII пары черепных нервов.

Ботокс ® необходимо с осторожностью использовать в следующих случаях:

— при выраженной асимметрии лица;

— при птозе, дерматохалазисе, глубоких рубцах;

— у пациентов с плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Ботокс ® способен приводить к астении, мышечной слабости, головокружению и расстройствам зрения. В случае развития таких симптомов может создаваться опасность при управлении автомобилем или работе с движущимися механизмами.

Передозировка

Симптомы передозировки проявляются через некоторое время после инъекции. При случайном введении или проглатывании препарата, больной должен находиться под медицинским наблюдением в течение нескольких дней для выявления клинических проявлений и симптомов общей слабости или паралича мышц.

Больные с симптомами отравления ботулиническим токсином А (общей слабостью, птозом, диплопией, затруднением глотания и расстройством речи или парезом дыхательной мускулатуры) должны быть госпитализированы. Описан случай тяжелого генерализованного паралича мышц при передозировке препарата.

При параличе дыхательной мускулатуры требуется интубация и перевод на искусственную вентиляцию легких до улучшения состояние больного.

Лекарственное взаимодействие

Условия отпуска из аптек

Ботокс ® отпускается в специализированные медицинские учреждения.

Условия и сроки хранения

Препарат транспортируется и хранится при температуре от 2° до 8°C или в морозильной камере при температуре -5°C и ниже в закрытых, опечатанных и маркированных емкостях в местах, не доступных для детей.

Срок годности - 2 года. Препарат нельзя использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении действие Ботокса потенцируют антибиотики группы аминогликозидов, эритромицин, тетрациклин, полимиксины, средства, уменьшающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты).

Исследования по лекарственному взаимодействию не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.

Фармакодинамика. Токсин ботулина типа А блокирует периферическое выделение ацетилхолина в пресинаптических холинергических нервных окончаниях путем расщепления SNAP-25, неотъемлемой части связывания и выделения ацетилхолина везикулами, расположенными в нервных окончаниях.
После инъекции происходит первичное быстрое связывание токсина с поверхностными рецепторами определенных клеток. После этого происходит передача токсина через мембрану плазмы крови с помощью опосредованного рецепторами эндоцитоза.
Затем токсин выделяется в цитозоль. Последний процесс сопровождается постепенным замедлением выделения ацетилхолина, клинические признаки проявляются в течение 2-3 дней, максимальный эффект отмечают через 5-6 нед после инъекций.
Восстановление после в/м инъекции происходит в течение 12 нед, поскольку нервные окончания отрастают и восстанавливают связь с концевой пластинкой. После п/к инъекции, когда мишенью являются подмышечные потовые железы, у пациентов, которым ввели 50 ЕД-Алерган в каждую подмышечную область, эффект после первой инъекции длится от 7,5 мес до года и более.
Восстановление симпатических нервных окончаний, иннервирующих потовые железы, после п/к инъекции препарата не изучали.
Первичный гипергидроз подмышечных впадин. Двойное слепое клиническое исследование во многих центрах проводили у пациентов со стойким двусторонним первичным подмышечным гипергидрозом, у которых, по данным гравиметрических измерений, в каждой подмышечной области в состоянии покоя непроизвольно выделялось не менее 50 мг пота за 5 мин при комнатной температуре. Пациенты были рандомизированы на две группы, одна из которых получала 50 ЕД-Алерган препарата, а вторая — плацебо. У пациентов зарегистрировано снижение подмышечной потливости по сравнению с изначальными данными на 50%. Через 4 нед после инъекции в группе получающих препарат этот показатель составлял уже 93,8% по сравнению с группой плацебо — 35,9% (р ≤0,001). Снижение подмышечной потливости у пациентов, которым вводили Ботокс, было значительно выше (р ≤0,001), чем у получавших плацебо, на протяжении всего периода после лечения — до 16 нед.
Дальнейшие открытые исследования зарегистрировали пациентов, которым было проведено 3 курса лечения препаратом. Клиническую реакцию на 16-й неделе после 1-го, 2-го и 3-го курса лечения отмечали соответственно у 85; 86,2 и 80% пациентов. Средняя продолжительность эффекта, определенная на основании комбинированного однодозового и открытого продолжительного исследования, составляет 7,5 мес после первого курса, однако у 27,5% пациентов продолжительность эффекта составляла 1 год и более.
Вертикальные морщины между бровями (глабелярные морщины.) У пациентов с вертикальными морщинами между бровями (глабелярными морщинами от умеренно до значительно выраженных) при максимальном нахмуривании бровей, включенных к клиническое исследование, инъекции препарата позволили значительно уменьшить выраженность глабелярных морщин сроком до 4 мес, что было определено специальной оценкой выраженности глабелярных морщин при максимальном нахмуривании бровей и общей оценкой субъектом изменений внешнего вида его/ее глабелярных морщин. Никакие клинические показатели не включали объективную оценку психологического влияния. Через 30 дней после инъекции 80% пациентов, которым проведено лечение препаратом, были определены как лица, отреагировавшие на лечение (полное отсутствие или незначительная выраженность при максимальном нахмуривании бровей) по сравнению с 3% пациентов, получавших плацебо. Одновременно 89% пациентов, получавших лечение препаратом, ощутили умеренное или значительное улучшение по сравнению с 7% пациентов, которым вводили плацебо.
Инъекции препарата Ботокс также значительно уменьшили выраженность глабелярных морщин в состоянии покоя. У 39% пациентов отмечали умеренные или значительные глабелярные морщины в состоянии покоя (у 15% пациентов морщин в этом состоянии не выявлено). Из них 74% пациентов, которым проведено лечение Ботоксом, были определены как лица, отреагировавшие на лечение (полное отсутствие или незначительная выраженность) через 30 дней после инъекции по сравнению с 20% пациентов, которым проведено лечение плацебо.
Имеются ограниченные клинические данные 3-й фазы относительно применения препарата Ботокс у пациентов в возрасте старше 65 лет. Лишь 6% лиц были старше 65 лет, и определяемая эффективность была меньше в этой возрастной группе.
Фармакокинетика. Исследования распределения, проведенные на животных, продемонстрировали медленную диффузию 125 I-комплекса нейротоксина ботулина А в икроножную мышцу после инъекции, затем быстрый системный метаболизм и выведение с мочой. Количество меченного изотопом материала в мышце уменьшалось с периодом полувыведения около 10 ч. В месте инъекции радиоактивность была ограничена большими молекулами протеина, а в плазме крови — малыми молекулами, что свидетельствует о быстром системном метаболизме субстрата. В течение 24 ч после введения дозы 60% радиоактивности было выведено с мочой. Токсин, вероятно, метаболизируется протеазами и молекулярными компонентами, которые рециркулируют обычными путями метаболизма.
Классические исследования абсорбции, распределения, биотрансформации и выведения активной субстанции не проводили в связи со свойствами этого препарата.

Показания к применению препарата Ботокс

Для устранения спазмов мышц:

• глазного века (блефароспазм);
• лица (гемифациальный спазм);
• шеи и плеч (цервикальная дистония);
• руки и запястья у взрослых, которые перенесли инсульт ;
• для регулирования деформации стопы по типу лошадиной стопы у ходячих пациентов с детским церебральным параличом в возрасте от 2 лет и старше;

Для лечения и устранения:

• первичного гипергидроза подмышечных впадин, который препятствует работе и не подвергается локальной обработке;
• вертикальных морщин между бровями (от умеренно до значительно выраженных) у взрослых в возрасте до 65 лет.

Применение препарата Ботокс

Дозы для пожилых людей такие же, как для взрослых, может вводиться минимальная эффективная доза. Ботокс не рекомендуется применять у пациентов в возрасте старше 65 лет.
Ботокс должен вводиться только врачом соответствующей квалификации, который имеет опыт лечения и использует при этом соответствующее оборудование.
В ообщем доза и количество инъекций на одну мышцу не определены, поэтому индивидуальный терапевтический режим должен быть установлен врачом. Оптимальная доза определяется методом титрования.
Центральную часть резинового колпачка нужно протереть спиртом.
Рекомендуется разводить содержимое флакона и заполнять шприц над бумажным полотенцем с пластиковой прокладкой, чтобы не пролить ни единой капли. Разводить препарат только стерильным 0,9% р-ром натрия хлорида для инъекций. Соответствующее количество растворителя набирают в шприц (см. таблицу разведения ниже).

Блефароспазм/гемифациальный спазм
Р-р препарата вводят стерильными иглами калибра 27-30/0,40-0,30 мм.
Электромиографическое исследование не требуется. Первичную рекомендованную дозу 1,25-2,5 ЕД-Алерган вводят в среднюю и боковую часть m. orbicularis oculi верхнего века и в боковую часть m. orbicularis oculi нижнего века. Можно вводить препарат и в дополнительные зоны — зону бровей, боковую часть круговой мышцы и в верхний участок лица, если спазмы в них мешают выполнять зрительные функции. Чтобы снизить риск такого осложнения, как птоз (опущение), не допускаются инъекции возле мышцы, которая поднимает верхнее веко. С целью уменьшения риска такого осложнения, как диплопия (двоение в глазах), не допускаются инъекции в среднюю часть нижнего века.
Первичный эффект от инъекций отмечают через 3 дня, а максимальный достигается в течение первых 2 нед после процедуры. Эффект от каждой процедуры сохраняется около 3 мес, после чего при необходимости ее можно повторить. При повторных сеансах дозу можно повысить почти вдвое, если результат после первой процедуры недостаточный. Однако первичная доза не должна превышать 25 ЕД-Алерган на одну глазную зону. Нет никаких дополнительных преимуществ при применении чаще, чем каждые 3 мес. Доказано, что нет преимуществ при введении более 5 ЕД-Алерган в одну зону.
При устранении блефароспазма общая доза не должна превышать 100 ЕД-Алерган каждые 12 нед.
Пациентов с гемифациальным спазмом следует лечить, как и больных с односторонним блефароспазмом, при необходимости можно вводить препарат в другие пораженные мышцы.
Спастичность мышц шеи и плечей у взрослых (цервикальная дистония) . Дозу определяют индивидуально. Р-р Ботокса вводят с помощью иглы соответствующего калибра (обычно 25-30/0,5-0,3 мм).
Для терапии мышечных спазмов шеи и плеч может понадобиться несколько инъекций на один курс терапии. Допускается введение до 50 ЕД-Алерган в одно место, но не больше 200 ЕД-Алерган во время первого курса терапии. Можно проводить инъекции в несколько участков одной мышцы.
После инъекции в шею или плечи улучшение, как правило, наступает в течение 2 нед и достигает максимума приблизительно через 6 нед после окончания курса терапии. Эффект каждого курса терапии длится около 3 мес.
Детский церебральный паралич
Разбавленный препарат Ботокс вводят стерильными иглами калибра 23-26/0,6-0,45 мм. Применяют в виде разделенной на курс лечения общей дозы, которая вводится отдельными инъекциями в центральную и боковые верхние части пораженной икроножной мышцы. При гемиплегии общая первичная рекомендованная доза составляет 4 ЕД-Алерган на 1 кг массы пораженной конечности. При диплегии общая первичная рекомендованная доза составляет 6 ЕД-Алерган на 1 кг массы пораженных конечностей. Общая доза не должна превышать 200 ЕД-Алерган.
Клиническое улучшение, как правило, отмечают в течение первых 2 нед после инъекции. Повторные дозы следует применять при уменьшении выраженности эффекта предыдущих инъекций, но не чаще чем каждые 3 мес. Для детей нужно подбирать такую дозу, которая позволит делать перерывы между инъекциями продолжительностью не менее 6 мес.
Фокальная спастичность верхних конечностей после перенесенного инсульта
Разбавленный препарат Ботокс вводят с помощью стерильной иглы калибра 25, 27 или 30 мм в поверхностные мышцы и с помощью длинной иглы в глубокие мышцы. Для локализации вовлеченной мышцы может быть использована методика нейростимуляции или электромиография. Разные места инъекций позволяют препарату Ботокс оказывать большее влияние на зоны иннервации, что особенно важно для крупных мышц. Точную дозу и количество мест для инъекций необходимо корректировать в зависимости от индивидуальных размеров, количества и локализации вовлеченных мышц, тяжести спастичности, наличия локальной мышечной слабости и индивидуального ответа пациента на предыдущее лечение.
Ниже приведены средние эффективные дозы в зависимости от мышцы, в которую планируется введение инъекции:

Средняя суммарная доза на курс лечения должна составлять 200-240 ЕД-Алерган (распределенная на вовлеченные мышцы). Рекомендованная максимальная доза — 300 ЕД-Алерган на курс лечения. Степень и характер мышечной спастичности во время повторной инъекции может стать причиной изменения дозы Ботокса и выбора мышцы для инъекции. Следует применять минимальную эффективную дозу. По усмотрению врача повторную дозу можно назначать, когда эффект предыдущей инъекции снижается. Однако повторные инъекции нежелательно проводить ранее чем через 12 нед.
Первичный гипергидроз (чрезмерное потоотделение) подмышечных впадин
Вводят 50 ЕД-Алерган препарата, равномерно распределяя их по многим точкам подмышечного участка кожи.
Как правило, улучшение наступает в течение 1-й недели после инъекции. Следующие инъекции вводят при снижении клинического эффекта предыдущих инъекций. Инъекции повторяют через каждые 16 нед (не чаще). Эффект обычно длится в среднем 7,5 мес после первой инъекции, однако почти у 30% пациентов эффект отмечают после 1 года.
Устранение вертикальных морщин между бровями (глабелярные морщины)
Для в/м применения. Вводят инъекцию рекомендованного объема 0,1 мл (4 ЕД-Алерган) препарата Ботокс с помощью стерильной иглы калибра 30 мм в каждый из пяти участков для инъекций.
Обычная доза составляет 20 ЕД-Алерган. Точную дозу и количество точек инъекций следует определять индивидуально в зависимости от размера, количества и расположения пораженных мышц, глубоких морщин, наличия локальной мышечной слабости и эффективности предыдущего лечения для конкретного пациента.
Уменьшение выраженности морщин между бровями обычно отмечают через 1 нед после лечения, максимальный эффект — через 5-6 нед после инъекции, который длится до 4 мес. Интервалы в применении должны составлять не менее 3 мес.
По усмотрению врача повторные введения препарата могут быть проведены, когда эффект от предыдущих инъекций снизился, но не ранее чем через 12 нед. Степень и характер мышечной спастичности на момент повторной серии инъекций могут потребовать изменений и в дозировании препарата Ботокс, и выборе группы мышц, в которые проводят инъекции. Применяют минимальную эффективную дозу.
За дополнительными разъяснениями относительно применения этого препарата пациенту необходимо обращаться к врачу.

Противопоказания к применению препарата Ботокс

Повышенная чувствительность к ботулинотоксину типа А или любому ингредиенту препарата; инфекционный процесс в месте будущей инъекции; период беременности и кормления грудью.

Побочные эффекты препарата Ботокс

Общие.
Как правило, побочные реакции возникают в течение первых нескольких дней после инъекции и являются временными.
В редких случаях побочные реакции могут длиться несколько месяцев и дольше.
Локальная слабость мышцы представляет собой ожидаемое фармакологическое действие ботулотоксина в мышечной ткани.
Как и при других инъекциях, с побочными реакциями могут быть связаны локальная боль, чувствительность и/или гематома. Сообщалось также о высокой температуре и появлении гриппоподобного синдрома после инъекций ботулотоксина.
При лечении первичного подмышечного гипергидроза увеличение неподмышечного потоотделения наблюдали в течение 1 мес после инъекции, локализация в конкретных анатомических участках не проявлялась. Это явление прекращалось на протяжении 4 мес.
О слабости рук сообщали редко (0,7%), была умеренной, временной, не требовала лечения и исчезала без последствий. Появление этого отрицательного эффекта можно объяснить особенностями лечебной процедуры, техники выполнения инъекций или обеими причинами сразу. В единичных случаях мышечной слабости необходимо провести неврологическое обследование. Кроме того, перед дальнейшими инъекциями можно посоветовать пересмотреть технику их выполнения, чтобы гарантировать их подкожную локализацию.
Дополнительная информация.
Степень дисфагии варьировала от средней до тяжелой с возможностью аспирации, иногда при этом требовалось медицинское вмешательство.
О побочных действиях,относящихся к распространению ботулинотоксина из места введения, сообщалось очень редко (патологическая мышечная слабость, дисфагия, аспирация/аспирационная пневмония, в некоторых случаях со смертельным исходом).
С момента поступления препарата Ботокс на рынок сообщалось о таких побочных действиях: дизартрия, боль в животе; расплывчатость зрения ; гипертермия; ограниченный лицевой паралич; гипоестезия; дискомфорт; миалгия ; зуд; гипергидроз; диарея; анорексия; гипоакузия; шум в ушах ; радикулопатия; обморочные состояния; миастения гравис; экссудативная мультиформная эритема; псориазоподобный дерматит; рвота и брахиальная плексопатия.
Редко также сообщали о побочных действиях со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как аритмия и инфаркт миокарда, отдельные со смертельным исходом. У некоторых из этих пациентов отмечали факторы риска, включая сердечно-сосудистые заболевания.
Иногда сообщалось о тяжелых реакциях гиперчувствительности немедленного типа, включая анафилаксию, сывороточную болезнь, крапивницу, отек мягких тканей и диспноэ.
Некоторые из этих реакций отмечали после применения препарата Ботокс как монотерапии или с другими препаратами, имеющими аналогичные побочные реакции.
Случай периферической нейропатии выявили у мужчины пожилого возраста после 4 курсов инъекций препарата Ботокс — в общем 1800 ЕД-Алерган (для лечения спазма мышц шеи и спины и выраженного болевого синдрома) на протяжении 11 нед.
Закрытоугольную глаукому очень редко отмечали после лечения ботулинотоксином блефароспазма.
Новообразования или случаи рецидива фиксировали, как правило, у пациентов, имеющих к этому склонность. Достоверной связи этих случаев с инъекциям ботулотоксина не выявлено. Сообщение о детях касалось преимущественно пациентов с церебральным параличом, которые лечились по поводу спастичности.
Боль, вызванная инъекцией, и/или страх могут привести к появлению вазовагальных реакций.

Особые указания по применению препарата Ботокс

Особые меры безопасности
В случае инцидентов при работе с лекарственным средством, независимо от того, было ли оно в лиофилизированном состоянии или восстановленном, следует немедленно применить указанные ниже соответствующие меры.
Токсин очень чувствителен к действию температуры и определенным химическим веществам.
Рассыпанный порошок необходимо убрать с помощью адсорбента, пропитанного р-ром натрия гипохлорида (р-р Жавеля), разлитый р-р вытираютс помощью сухого адсорбента.
С помощью адсорбента, пропитанного р-ром натрия гипохлорида (р-р Жавеля), загрязненные поверхности нужно очистить, а затем высушить.
Если разбилась ампула, следует осторожно собрать обломки стекла и вытереть продукт, как указано выше, осторожно, чтобы не порезаться.
В случае попадания препарата на кожу необходимо промыть ее р-ром натрия гипохлорида (р-р Жавеля), а затем большим количеством воды.
При попадании препарата в глаза нужно тщательно промыть их большим количеством воды.
При ранении (порезе, уколе иглой) необходимо провести указанные выше действия и получить необходимую медпомощь в зависимости от полученной дозы.
Следует строго соблюдать инструкцию по применению, эксплуатации и утилизации лекарственного средства.
Необходимо прекратить лечение, если у пациента:
затруднение дыхания (или аспирация), нарушение функции речи; выраженная аллергическая реакция (кожная сыпь, отек, в том числе отек лица/гортани, тяжелое дыхание, ощущение слабости, головокружение , одышка).
В отдельных случаях после инъекции ботулинотоксина может возникнуть аллергическая реакция.
Изменяется реакция организма в зависимости от следующих факторов:

• способа, которым врач проводит терапию;
• частоты и места проведения, (в какие мышцы или участки кожи) инъекций;
• незначительного различия активности препарата Ботокс в связи со способом измерения активности каждого флакона;
• если инъекции вводят довольно близко одна от другой или доза слишком высокая, у пациента могут появиться антитела, которые будут снижать эффективность препарата Ботокс. Для ограничения такого риска интервалы между двумя курсами лечения должны составлять не менее 3 мес;
• возраст при лечении глабелярных морщин — 18-65 лет;
• любые осложнения при проведении инъекций в мышцы;
• воспаление мышц или кожи в зонах, куда планируется делать инъекции;
• значительная слабость или истощение мышц, в которые планируется делать инъекции;
• дисфагия — затруднение глотания в анамнезе;
• любые другие проблемы с мышцами или хронические заболевания, влияющие на состояние мышцы (миастения гравис или синдром Итона — Ламберта);
• боковой амиотрофический склероз или нейромышечное заболевание;
• операция или травма головы, шеи, ног или грудной клетки в анамнезе;
• планируется ли хирургическое вмешательство в ближайшее время;
• нет значительного улучшения состояния через месяц после первого курса лечения.

Если перед проведением терапии препаратом Ботокс пациент вел пассивный образ жизни, то после инъекций необходимо постепенно повышать активность.
Уменьшение выраженности вертикальных морщин между бровями (глабелярных морщин), как правило, происходит на протяжении одной недели после завершения курса лечения. Эффект сохраняется до 4 мес после инъекции.
Интервалы между курсами лечения должны составлять не менее 3 мес. В случае отсутствия эффективности лечения или снижения эффекта после повторения инъекций нужно применить альтернативные методы лечения.
Если после первого курса инъекций не отмечено значительное клиническое улучшение по сравнению с исходным состоянием, например в течение 1 мес после инъекции, необходимо принять такие меры:

• провести клиническое обследование, которое включает электромиографичию, для выявления действия токсина на мышцу (или мышцы), в которую (которые) сделана инъекция;
• провести анализ причин неудачи, например, неправильный выбор мышц для инъекции, недостаточная доза, неправильный метод инъекции, появление стойкой контрактуры, слабость мышц-антагонистов, появление антител, нейтрализующих токсин;
• провести повторную оценку целесообразности лечения ботулотоксином типа А.

При отсутствии любых побочных действий после 1-го курса лечения провести 2-й курс лечения таким образом:

• откорректировать дозу (для устранения глабелярных морщин применяют 40-50 ЕД-Алерган, учитывая данные анализа предыдущего неудачного лечения;
• использовать электромиографию;
• выдержать 3-месячный интервал между двумя курсами лечения.

В случае неудачного лечения или уменьшения выраженности эффекта от следующих повторных инъекций необходимо использовать альтернативные методы лечения.
Сравнительную анатомию пациента и любые изменения в ней в связи с предшествующими хирургическими вмешательствами необходимо оценить до применения препарата Ботокс. Не следует превышать рекомендованные дозы и частоту применения.
Сообщают об единичных случаях тяжелых и/или реакций гиперчувствительности немедленного типа, включая анафилаксию, сывороточную болезнь, крапивницу, отек мягких тканей и диспноэ. О некоторых из этих реакций сообщали после применения препарата Ботокс в монотерапии или с другими препаратами, имеющими аналогичные побочные реакции. При возникновении такой реакции дальнейшие инъекции препарата Ботокс следует отменить и немедленно провести соответствующую лекарственную терапию, например ввести эпинефрин.
Отмечали также побочные действия, касающиеся распространения токсина далеко от места введения, что иногда приводило к смертельному исходу, а в некоторых случаях сопровождалось дисфагией, пневмонией и/или заметным обессиливанием.
Пациенты, получающие терапевтические дозы, могут ощущать выраженную слабость мышц.
Пациенты с перенесенными неврологическими нарушениями, включая затруднение глотания, подвергаются повышенному риску развития таких побочных явлений. Для этих пациентов ботулинотоксин необходимо применять под наблюдением специалиста и только тогда, когда преимущества от лечения значительно превышают риск. Пациентам с дисфагией и аспирацией в анамнезе следует проводить лечение особенно осторожно.
Пациенты или лица, которые присматривают за ними, должны знать, что в случае возникновения нарушения глотания, функции речи или дыхания необходимо немедленно обратиться за медпомощью.
О дисфагии также сообщают после инъекций другой локализации (не в область цервикальных мышц).
Клинические отклонения во время повторного применения препарата Ботокс (как и всех токсинов ботулина) могут быть результатом разных процедур при растворении содержимого флакона, изменением интервалов между инъекциями, выбором разных мышц, в которые вводится препарат, и несколько другой активности, которую продемонстрировал использованный метод биологического тестирования.
Появление антител, нейтрализующих токсин ботулина типа А, может снизить эффективность лечения препаратом Ботокс в связи с инактивированием биологической активности токсина. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что инъекции препарата Ботокс с меньшими интервалами введения или в более высоких дозах могут привести к большему количеству случаев появления антител.
Как и при любом восстановлении активности малоподвижных пациентов, такое восстановление должно происходить постепенно.
Необходимо с осторожностью применять препарат Ботокс при наличии воспаления в месте инъекций, слабости или атрофии намеченной для инъекции мышцы, при лечении пациентов с поражением периферических двигательных нейронов (например с боковым амиотрофическим склерозом или двигательной невропатией) и под строгим наблюдением пациентов с субклиническими и клиническими признаками нарушенной нервно-мышечной проводимости, например с миастенией гравис или синдромом Итона — Ламберта; такие пациенты могут иметь повышенную чувствительность к таким агентам, как Ботокс, что может привести к чрезмерной слабости мышц. Пациенты с нервно-мышечными нарушениями подвержены повышенному риску клинически выраженных системных влияний, включая тяжелую дисфагию и дыхательную недостаточность в результате применения препарата Ботокс в обычных дозах.
Ботокс содержит человеческий альбумин. При применении лекарственных препаратов, полученных из человеческой крови или плазмы, возможность передачи возбудителя инфекции не может быть полностью исключена. Для снижения риска передачи возбудителя инфекции выбор доноров и донорского материала строго контролируется. Кроме того, в процесс производства включены процедуры инактивации вирусов.
Как и при любых инъекциях, могут возникнуть травмы, связанные с самой процедурой. Инъекция может привести к локальной инфекции, появлению боли, воспаления, парестезии, гипостезии, болезненности, локальной отечности, эритемы и/или кровотечения/гематомы. Боль, вызванная инъекцией, и/или страх могут привести к вазовагальным реакциям, например к потере сознания, артериальной гипотензии и т.п. Следует с осторожностью проводить инъекции около чувствительных анатомических структур.
Блефароспазм
Уменьшение количества миганий после инъекции ботулинотоксина в круговую мышцу глаза в области глазницы может привести к патологии роговицы. Необходимо внимательно проверить чувствительность роговицы глаза, который был оперирован, не проводить инъекции в зону нижнего века, чтобы предотвратить выворот века (эктропион) и хорошо обработать любой дефект эпителия. Это может вызвать необходимость применения защитных капель, мазей, терапевтических мягких контактных линз или закрытия глаз повязкой.
Экхимоз очень легко возникает в мягких тканях века. Его можно минимизировать, слегка прижав место инъекции сразу же после процедуры проведения.
В связи с антихолинергическим действием токсина ботулина нужно с большой осторожностью проводить лечение пациентов с риском возникновения закрытоугольной глаукомы .
Цервикальная дистония
Пациенты с цервикальной дистонией должны быть проинформированы о возможности развития дисфагии, которая может быть умеренной или тяжелой и длиться в течение 2-3 нед после инъекции. Однако есть сообщения о ее продолжительности в течение 5 мес после инъекции. В результате дисфагии могут отмечать аспирацию, диспноэ и необходимость зондового питания. В единичных случаях сообщалось о возникновении после дисфагии аспирационной пневмонии с летальным исходом.
Ограничение дозы до 100 ЕД-Алерган при введении в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу может снизить риск возникновения дисфагии. У пациентов с небольшой массой шейной мышцы или больных, которые получали инъекции в грудиноключично-сосцевидную мышцу с обеих сторон, риск возникновения дисфагии повышается. Дисфагия объясняется распространением токсина на мышцы пищевода. Инъекции в мышцу, поднимающую лопатку, могут быть связаны с повышенным риском возникновения инфекции верхних дыхательных путей и дисфагии.
Дисфагия может вызвать уменьшение поступления пищи и воды и как следствие — уменьшение массы тела и обезвоживание. У пациентов с субклинической дисфагией отмечают повышенный риск возникновения выраженных проявлений дисфагии после инъекций препарата Ботокс.
Фокальная спастичность, связанная с детским церебральным параличом, спастичность руки и запястья у взрослых пациентов после инсульта
Лечение данного вида фокальной спастичности находится на стадии изучения стандартных схем и не предназначено для замены существующих способов и, вероятно, не будет эффективно для улучшения ограничения подвижности в суставах, пораженных контрактурой.
Первичный гипергидроз подмышечных впадин
Изучение анамнеза, обследование и специальные дополнительные исследования — все это необходимо, чтобы исключить потенциальные причины вторичного гипергидроза (например гипертиреоза, феохромоцитомы). Это позволит предотвратить симптоматическое лечение гипергидроза без диагностирования и/или лечения вызвавшей его болезни.
Вертикальные морщины между бровями (глабелярные морщины)
Отдельная упаковка может применяться для лечения только одного пациента в течение одного курса. Остатки неиспользованного продукта должны быть утилизированы.
Необходимо придерживаться особых указанных мер при подготовке и введении продукта, а также при деактивации и утилизации неиспользованного р-ра.
Инъекция препарата Ботокс для устранения глабелярных морщин не рекомендуется пациентам с дисфагией и аспирацией в анамнезе.
Применение препарата не рекомендуется лицам в возрасте до 18 лет и пациентам старше 65 лет.
Период беременности и кормления грудью. Не применяют в период беременности, если для этого нет серьезной необходимости. Не рекомендуется вводить в период кормления грудью.
Если во время лечения препаратом Ботокс у пациентки определена беременность, нужно немедленно прекратить лечение.
Дети . Возрастные ограничения соответствуют показаниям:
у детей в возрасте старше 2 лет с детским церебральным параличом применяют для регулирования деформации стопы, вызванной спазмом мышц ноги;
безопасность и эффективность препарата Ботокс в терапии блефароспазма, гемифациального спазма или цервикальной дистонии у детей (в возрасте до 12 лет) не изучали, поэтому препарат не рекомендуется применять у детей в возрасте до 12 лет;
безопасность и эффективность препарата Ботокс в курсе терапии первичного гипергидроза подмышечных впадин у детей и подростков в возрасте до 18 лет не исследовали, поэтому применение препарата у этой категории пациентов не рекомендуется;
безопасность и эффективность препарата Ботокс при устранении вертикальных морщин между бровями (глабелярных морщин) у лиц в возрасте до 18 лет не изучали, поэтому применение препарата у лиц в возрасте до 18 лет не рекомендуется.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Влияние препарата Ботокс на способность управлять автомобилем или работать со сложными механизмами можно оценить только после лечения.
Следует обращать внимание водителей автомашин и операторов механизмов на потенциальный риск развития астении, слабости мышц, головокружения и нарушения зрения , связанных с применением этого препарата, что может сделать управление автомашинами или эксплуатацию механизмов опасными.

Взаимодействия препарата Ботокс

Теоретически действие ботулинотоксина может быть усилено аминогликозидными антибиотиками или спектиномицином, или другими лекарственными препаратами, нарушающими нервно-мышечную передачу (например миорелаксантами типа тубокурарина).
Эффект применения разных серологических типов нейротоксина ботулина одновременно или с интервалом в несколько месяцев не известен. Чрезмерная нервно-мышечная слабость может быть усилена применением другого токсина ботулина до анализа действия предварительно примененного ботулотоксина.
Взаимодействия не изучали. О клинически значимых взаимодействиях не сообщали.

Передозировка препарата Ботокс

Никаких сообщений о случаях системной токсичности вследствие случайной инъекции препарата Ботокс не было. Случаи проглатывания препарата Ботокс не известны. Признаки передозировки не возникают сразу же после инъекции. После случайной инъекции или проглатывания Ботокса пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение нескольких дней для выявления признаков и симптомов соматической слабости или паралича мышц.
Пациентов с симптомами отравления ботулотоксином типа А (общая слабость, птоз верхнего века, двоение в глазах, расстройства глотания и функции речи или паралич дыхательных мышц) необходимо госпитализировать.
При применении повышенной дозы возникает общий и полный паралич мышц. При поражении мышц ротовой части глотки и пищевода может развиться аспирационная пневмония. Если развился паралич дыхательных мышц, необходимо проводить интубацию и ИВЛ до выздоровления пациента.
Несовместимость.
Поскольку изучение совместимости не проводили, этот препарат не следует смешивать с другими лекарственными препаратами.

Условия хранения препарата Ботокс

Хранить в холодильнике (при температуре 2-8 °С) или в морозильной камере (при температуре -5 °С и ниже).
Хранить в недоступном месте.
После приготовления р-ра рекомендуется его немедленно использовать; р-р можно хранить до 24 ч в холодильнике (при температуре 2-8 °С).
Срок годности 3 года.

Список аптек, где можно купить Ботокс:

• Санкт-Петербург

Ботокс — свежее описание медикамента, Вы сможете прочитать фармакологическое действие, побочные эффекты, дозировка лекарства Ботокс. Полезные отзывы о Ботокс —

Миорелаксант.
Препарат: БОТОКС®
Активное вещество препарата: botulinum A toxin
Код АТХ: M03AX01
КФГ: Миорелаксант. Ингибитор высвобождения ацетилхолина
Регистрационный номер: П №11936/01
Дата регистрации: 31.05.07
Владелец рег. удост.: ALLERGAN PHARMACEUTICALS IRELAND {Ирландия}

Форма выпуска Ботокс, упаковка препарата и состав.

Лиофилизат для приготовления раствора для в/м введения
1 фл.
комплекс ботулинический токсин типа A — гемагглютинин
100 ЕД

Вспомогательные вещества: альбумин плазмы человека 500 мкг, натрия хлорид 900 мкг.

флаконы (1) — пачки картонные.

Описание препарата основано на официально утвержденной инструкции по применению.

Фармакологическое действие Ботокс

Миорелаксант. Молекула ботулинического токсина типа A состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с молекулярной массой 100 000 дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 дальтон) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство связывания со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn2+-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25 000 дальтон (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза. Первый этап действия ботулинического токсина типа A — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной, этот процесс занимает 30 мин. Второй этап — проникновение связанного токсина в цитозоль нерва посредством эндоцитоза. Внутриклеточно легкая цепь действует как Zn2+-зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация.

При в/м введении Ботокса развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование активности мышечных веретен посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность 1a-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения, а также к эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клинически это проявляется выраженным расслаблением инъецированных мышц и значительном уменьшении боли в них. Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реиннервации путем появления боковых отростков нервных окончаний, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4-6 мес после инъекции.

При локальном введении в терапевтических дозах Ботокс не проникает через ГЭБ и не вызывает существенных системных эффектов. По-видимому, имеются минимальный пресинаптический захват и обратный аксональный транспорт из места его введения.

Антитела к комплексу ботулинического токсина типа A с гемагглютинином образуются у 1-5% пациентов после повторных инъекций Ботокса. Образованию антител способствуют введение препарата в высоких дозах (более 250 ЕД) и повторные инъекции малыми дозами через короткие промежутки времени. В случае образования антител к ботулиническому токсину типа A эффект последующей реакции может быть снижен.

Фармакокинетика препарата.

Данные по фармакокинетике препарата Ботокс не предоставлены.

Показания к применению:

Для взрослых

Блефароспазм;

Гемифациальный спазм;

Паралитическое косоглазие;

Цервикальная дистония (спастическая кривошея);

Локальный мышечный спазм;

Сглаживание межбровных и надбровных морщин.

Для детей старше 2 лет

Локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе.

Дозировка и способ применения препарата.

Дозы Ботокса и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В ряде случаев для более точной локализации инъецируемых мышц применяется ЭМГ-контроль.

При лечении двустороннего блефароспазма раствор Ботокса вводят поверхностно в/м в верхнюю, латеральную и нижнюю части круговой мышцы глаза с двух сторон. Дополнительными участками для инъекции являются претарзальная часть круговой мышцы глаза, область бровей и лобная область. В каждую точку следует вводить 2.5-5 ЕД препарата. Средняя начальная доза составляет 15-25 ЕД на одну сторону. Эффект действия препарата наступает на 2-7 день после процедуры и сохраняется в течение 3-6 мес. Для устойчивого клинического эффекта необходимо вводить препарат в указанной дозе каждые 3-6 мес. При лечении блефароспазма суммарная доза за 12 недель не должна превышать 100 ЕД.

Лечение пациентов с гемифациальным спазмом проводится также, как и при одностороннем блефароспазме.

При лечении спастической кривошеи раствор препарата вводят в наиболее напряженные мышцы шеи в суммарной дозе 25-75 ЕД в 2-3 точки каждой мышцы. При вращательной кривошее препарат вводят в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу контралатерально ротации и в ременную мышцу ипсилатерально ротации. В случаях, сопровождающихся поднятием плеча, дополнительно требуется введение препарата в гомолатеральную трапециевидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку. При наличии наклона головы назад требуется введение препарата в обе ременные и в обе трапециевидные мышцы. При наклоне головы вперед препарат вводится в обе грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. Двусторонние инъекции могут повысить риск появления слабости мышц шеи.

При последующем введении дозы препарата могут доводиться до оптимальных в соответствии с предшествующим клиническим эффектом и отмечаемыми побочными действиями. Миорелаксирующий эффект после инъекции препарата наступает через 7-14 дней (возможно до 21 дня) и сохраняется 3-6 мес, после чего следует сделать повторное введение препарата. Лечение кривошеи зависит от клинического опыта специалиста. При всех случаях сложных форм кривошеи или в случае низкого эффекта инъекции требуется проведение ЭМГ мышц шеи для более точной локализации напряженных мышц.

При детском церебральном параличе со спастичностью и эквино-варусной деформацией стопы и c идиопатической ходьбой на цыпочках раствор препарата вводится в 2 точки каждой головки икроножной мышцы; при гемиплегии препарат можно вводить в мышцы-сгибатели предплечья; при перекрещивании бедер дополнительно можно вводить препарат в приводящие мышцы бедра. Общая доза на 1 процедуру, составляющая 4-6 ЕД/кг массы тела (но не более 300 ЕД на 1 процедуру), равномерно распределяется на все заинтересованные мышцы. При выраженной спастичности суммарная доза может составлять 10-12 ЕД/кг. Клиническое улучшение наблюдается через 7-14 дней и может сохраняться до 6-12 мес. Повторные инъекции следует делать при уменьшении клинического эффекта наполовину. Ортопедическая коррекция, растяжение, физиотерапия способствуют улучшению клинического эффекта от введения препарата.

С целью устранения межбровных морщин препарат, как правило, вводят в m.corugator supercilii и m.procerus, которые участвуют в их формировании. Для определения места инъекции пациента просят нахмуриться, в этот момент хорошо пальпируется m.corrugator, при этом точка наиболее выраженной мышечной активности должна находиться на 0.5 см вверх от верхнего медиального края брови. Аналогичным образом производят разметку на другой стороне. Игла вводится в толщу брюшка, направление иглы — либо под углом 45° спереди назад, медиально, либо под углом 90°. Глубина введения иглы — 7-10 мм. Если игла упрется в надкостницу, ее надо вытянуть на 1 мм и после этого ввести препарат. У ряда пациентов (у большинства мужчин и ряда женщин) m.procerus в своей медиальной части очень широкая, образует глубокую и длинную межбровную борозду, что требует дополнительного введения по 2.5-5 ЕД в точки, расположенные на 5-7 мм выше первичных точек. Глубина введения иглы — 2-3 мм, направление — вертикально вниз. Точка введения в m.procerus располагается в центре линии, соединяющей медиальные края бровей. В каждую отмеченную точку вводят от 2.5 до 7.5 ЕД препарата в зависимости от возраста и пола. Положение иглы — спереди назад, глубина введения иглы — 2-3 мм. Общее количество препарата, введенного в эту область, как правило, не превышает 25 ЕД.

Действие препарата развивается на 2-7 день после процедуры и сохраняется 3-6 мес. Для устойчивого клинического эффекта необходимо вводить препарат в указанных дозах через 3-6 мес.

Максимальная суммарная доза препарата не должна превышать 250 ЕД на одну процедуру.

Правила приготовления и введения раствора для инъекций

При разведении препарата запрещается открывать флакон, удаляя пробку. Перед разведением содержимого флакона центральная часть резиновой пробки должна быть обработана спиртом. Для прокола используют стерильную иглу размером 23-25 G. Для разведения содержимого флакона используют 0.9% раствор натрия хлорида для инъекций в объеме 2.0-4.0 мл. Растворитель следует вводить аккуратно, легкими вращательными движениями флакона перемешивая порошок с растворителем в течение одной минуты. Количество используемого растворителя должно обеспечивать возможность введения всех рекомендуемых доз (в ЕД) препарата. Грубое встряхивание и образование пены может привести к денатурации препарата. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, флакон уничтожают. Полученный раствор представляет собой прозрачную, бесцветную или слегка желтоватую жидкость без посторонних включений, возможна легкая опалесценция.

После разведения препарат можно хранить в холодильнике при температуре от 2° до 8°С не более 4 ч до использования. Приготовленный инъекционный раствор вводят инсулиновым шприцом с несъемной иглой диаметром 0.27-0.29 мм. Положение пациента при введении препарата в мышцы лица и шеи — сидя на стуле, затылок фиксирован.

Побочное действие Ботокс:

Местные реакции: 2-5% случаев — микрогематомы (до 7 дней), боль в месте инъекций (до 1 сут).

Системные реакции: незначительная общая слабость в течение 1 недели (возникают при применении препарата в дозах, превышающих максимально допустимую /более 250 ЕД/).

Реакции, связанные с распространением препарата на мышечные группы, расположенные вблизи места инъекции: крайне редко — птоз век, опущение межбровной области, латеральных участков бровей, нарушение аккомодации, ассиметрия углов рта, нарушение артикуляции, онемение губ.

Как правило, указанные побочные эффекты не требуют дополнительной терапии и регрессируют в пределах 1 мес после инъекции.

Осложнения после инъекции исключительно редки и могут наступить при травме иглой нервов или сосудов в случае неквалифицированного выполнения процедуры. Осложнений в виде анафилаксии не описано, тем не менее при проведении инъекции необходимо иметь средства для неотложного купирования анафилактических реакций.

Противопоказания к препарату:

Миастенические и миастеноподобные синдромы (в т.ч. синдром Ламберта-Итона);

Воспалительный процесс в месте инъекции;

Острая фаза инфекционных заболеваний;

Высокая степень миопии (по заключению офтальмолога);

Отягощенный аллергологический анамнез (особенно повышенная чувствительность к препаратам, содержащим белки);

Прием антибиотиков группы аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, полимиксинов, усиливающих действие токсина (если не прошло более 2 недель после проведения курса терапии), а также препаратов, повышающих внутриклеточную концентрацию кальция, бензодиазепинов, антикоагулянтов и антиагрегантов;

Злоупотребление алкоголем;

Выраженный гравитационный птоз тканей лица;

Выраженные грыжи в области верхних и нижних век;

Период менее 3 мес после перенесенной хирургической операции на лице;

Беременность;

Лактация (грудное вскармливание);

Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и лактации.

Ботокс противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

Особый указания по применению Ботокс.

Инъекции Ботокса должен проводить высококвалифицированный врач, имеющий специальную подготовку и разрешение от фирмы-производителя. Инъекции можно проводить амбулаторно в условиях процедурного кабинета.

Ботокс отпускается, хранится и применяется исключительно в специализированных медицинских учреждениях. Препарат хранится в отдельной закрытой маркированной коробке в холодильнике.

Сразу же после проведения инъекций оставшийся во флаконе или в шприце раствор следует инактивировать раствором гипохлорита натрия (содержащим 1% активного хлора). Все вспомогательные материалы, находившиеся в контакте с препаратом, должны быть утилизированы в соответствии с правилами уничтожения биологических отходов. Пролитый раствор препарата должен быть вытерт адсорбирующей салфеткой, смоченной в разбавленном растворе гипохлорита натрия.

О всех случаях повышенной реактогенности или развития постинъекционных осложнений необходимо сообщить в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича (119002, Москва, Сивцев Вражек, 41) и в адрес официального дистрибьютора ЗАО «Здоровье семьи».

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Не отмечено влияния препарата на способность заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Передозировка препаратом:

Симптомы: возможны общая слабость, парез инъецированных мышц.

Лечение: необходим постоянный контроль динамики симптомов; назначение антихолинэстеразных средств, при необходимости проводят реанимационные мероприятия. Введение специфического антитоксина (противоботулинической сыворотки типа А) в соответствии с инструкцией по применению эффективно в течение 30 мин после инъекции ботулинического токсина.

Взаимодействие Ботокс с другими препаратами.

Действие Ботокса усиливается при одновременном применении антибиотиков группы аминогликозидов, эритромицина, тетрациклина, линкомицина, полимиксинов, средств, уменьшающих нервно-мышечную передачу (в т.ч. курареподобных миорелаксантов).

Условия продажи в аптеках.

В свободную продажу через аптечную сеть Ботокс не поступает и отпускается только в специализированные медицинские учреждения.

Сроки у условия храниния препарата Ботокс.

Ботокс (до разведения) следует хранить и транспортировать при температуре от 2° до 8°С или -5°C и ниже в закрытых, опечатанных и маркированных емкостях в недоступных для детей местах. Срок годности — 2 года.

Ботокс Аллерган является одним из представителей группы препаратов, предназначенных для получения эффекта омоложения путем обездвиживания мышц лица нейротоксинами. Данный подход к разглаживанию морщин существует уже несколько лет. С каждым годом его стараются все больше усовершенствовать, добиться снижения побочных эффектов и улучшения терапевтических результатов.

Немногие знают, что конкретный препарат не отличается узконаправленным действием. Его нередко применяют для лечения ряда других эстетических дефектов и даже системных болезней. Перед получением услуги следует ознакомиться с подробной информацией о продукте, подготовить вопросы, которые будут заданы профильному врачу.

Краткая информация о производителе и продукте

Компания Аллерган, в лабораториях которой сегодня производится один из видов Ботокса, начала свою работу еще в 50-х годах прошлого века. Если изначально производитель специализировался на выпуске антигистаминных препаратов и средств, используемых в офтальмологии, то постепенно ее курс был изменен. Сегодня производитель выпускает следующую продукцию:

• Средства для борьбы с дерматологическими эффектами, в том числе, продукты для ухода за кожей вокруг глаз.
• Препараты для коррекции веса, безопасного избавления от лишних килограммов.
• Продукты, используемые в урологии, неврологии, даже хирургии.
• Известна компания и своими предложениями в эстетической медицине.

И все же, преимущественным направлением организации является улучшение и распространение Ботокса для инъекций. Вещество было запатентовано около 10 лет назад и с тех пор активно используется для избавления от мимических морщин, в том числе, и очень глубоких. Кстати, данное средство может применяться не только по эстетическим, но и по некоторым медицинским показаниям, например, для лечения мышечных спазмов. Но, в любом случае, контроль над его применением обязательно осуществляется опытным специалистом.

Принцип действия и состав Ботокса

Обобщающее название Ботокс используется по отношению к препаратам из обширной группы косметологических средств, чье действие направлено на блокировку сигналов между нервами и мышечными волокнами. В состав Ботокса от компании Аллерган, помимо ботулинического нейротоксина А-типа, входят натрия хлорид и белок плазмы крови человека. Все эти компоненты проходят максимальную очистку, благодаря чему случаи аллергических реакций очень редки.

Сам по себе Ботокс – это веществ, расслабляющее мышцы в результате снижения активности мышечных рецепторов. Положительным моментом использования средства является тот факт, что оно не нарушает процесса кровоснабжения тканей, т.е. вероятность возникновения атрофии исключена. Не нужно бояться и того, что препарат может «распространиться» по всему организму. Он вводится в малых количествах, причем его концентрация значительна только в месте введения. В кровоток состав попадает в минимальном объеме, с которым без труда справляются почки. Продукты распада вещества быстро выводятся организмом, что исключает и вероятность развития ответа органов и систем.

Совет: Ботокс Аллерган – это не только запатентованное, но и проверенное российскими лабораториями средство. У клиники, предлагающей применение продукта, обязательно должны быть сертификаты и другие документы, подтверждающие подлинность и качество препарата. Подделок с каждым годом становится все больше, поэтому лучше позаботиться о своем здоровье и все проверить заранее.

Примечательно, что в самом начале Ботокс применялся с целью коррекции косоглазия. Хороший эффект средство давало при борьбе со спазмами у детей, страдающих от ДЦП. Обнаружив, что в ходе применения состава происходит разглаживание морщинок на поверхности кожи, медики стали применять его и в косметологии.

Есть еще несколько важных моментов, которые нужно узнать о Ботоксе еще до его применения:

1. Все же Ботокс – это яд, который становится причиной временного паралича мышечных волокон. Из-за этого мышцы не сокращаются, а кожа над ними разглаживается. Не стоит злоупотреблять продуктом, использовать его без показаний, пользоваться услугами сомнительных клиник и частных косметологов.
2. Ботокс не только разглаживает морщины (даже глубокие), но и дает эффект лифтинга. С его помощью можно поднять уголки рта или опущенные брови, немного скорректировать овал лица.
3. Положительный эффект отмечается на 2-7 день после сеанса. Максимально он выражен в течение 1-2 месяцев. В целом результат сохраняется в течение полугода, после чего процедуру можно повторить при условии отсутствия противопоказаний и побочных эффектов. Сроки могут сократиться при регулярном посещении солярия, бани, сауны, интенсивных занятиях спортом.
4. Повторные дозировки Ботокса отличаются от начальных, они заметно уменьшаются.
5. Продукт не только выполняет свою прямую функцию, но и способствует выработке у человека новых привычек. После внедрения продукта человек перестает хмуриться, из-за чего снижается вероятность скорого образования новых морщинок.

Несмотря на то, что Ботокс Аллерган является одним из представителей обширной группы средств, у него существуют свои дозировки. Категорически запрещено использовать его по схемам, характерным для других подобных продуктов.

Где может применяться Ботокс Аллерган?

Все привыкли к тому, что Ботокс применяется в косметологии. Помимо борьбы с морщинами, этот препарат может быть использован для снижения потливости стоп, подмышечных впадин, ладоней.

Что касается продукции от компании Аллерган, то ее инструкция приводит еще и немало медицинских показаний:

• Блефароспазм (непроизвольные движения век из-за спазмов мышц глаза).
• Лицевой гемиспазм (судороги мышц лица, которые периодически повторяются).
• Дистония (мышечные спазмы) различного типа.
• Проблемы с работой мышц рук после перенесенного инсульта.
• Недержание мочи во взрослом возрасте, связанное с рассеянным склерозом или как последствие повреждения позвоночника.
• Мигрени, сопровождающиеся мучительными головными болями.

Ботокс Аллерган продается исключительно в аптеках и отпускается только по рецепту врача. У специалиста, использующего препарат, должна быть лицензия, дающая право выполнять лечебные или косметологические инъекции.

Косметологические показания к использованию Ботокса

Ботокс традиционно применяется для борьбы с выраженными вертикальными морщинами между бровей. Но, помимо этого, состав от компании Аллерган прекрасно себя зарекомендовал в борьбе и со следующими проявлениями:

• Горизонтальные морщины на поверхности лба и мелкая сеточка морщинок в уголках глаз.

Совет: В косметологических целях Ботокс, в том числе, и от компании Аллерган, следует применять не ранее 25 лет. В этом возрасте стартуют процессы старения, а применение миорелаксанта может стать их эффективной профилактикой.

• Опущения уголков губ и глаз.
• Глубокие морщины на переносице сбоку, «заломы» на спинке носа, шее и подбородке.
• Асимметрия лица, опущение верхних век.
• Складки вокруг рта, неправильная форма губ или бровей.

Важно помнить, что действие Ботокса распространяется только на мышцы. Поэтому существуют области, на которых средство будет абсолютно бесполезно. Например, чтобы устранить выраженные носогубные складки, лучше использовать филлеры с гиалуроновой кислотой.

Противопоказания к применению Ботокса от Аллерган

В некоторых случаях с применением препарата придется повременить. Существуют и такие ситуации, при которых от введения состава в организм лучше вообще отказаться. Все противопоказания к косметологической процедуре можно поделить на абсолютные и относительные.

К абсолютным относят:

• Период лактации и беременности.
• Индивидуальная непереносимость ботулотоксина или конкретного продукта.
• Наличие в анамнезе склонности к аллергии, особенно, на ранее введенные косметологические средства.
• Инфекционные заболевания в стадии обострения.
• Любые высыпания в месте предполагаемого введения продукта.
• Некоторые патологии мышц, нервной системы, сердца или сосудов (только по предварительной консультации с лечащим врачом).
• Аутоиммунные заболевания, онкология.

К относительным противопоказаниям относят возраст пациентов (до 18 и после 65 лет), период менструаций. За две недели до планируемого сеанса следует отказаться от употребления алкоголя, приема препаратов, разжижающих кровь, стероидов.

Возможные побочные эффекты от терапии

К сожалению, даже при правильном использовании качественного Ботокса Аллерган случаются побочные эффекты. Они могут быть самыми разными и обычно зависят от места введения препарата и цели его использования.

• Лечение спазмов. В 10% случаев отмечались опущение нижнего века, слабость мышечных волокон, болезненные ощущения в области проколов, инфицирование проколов, проблемы с глотанием пищи. Намного реже случается сухость слизистых, расстройства пищеварения, повышение температуры, общая слабость. Иногда наблюдаются и специфические проявления: дефекты роговицы глаза, отечность, бессонница, одышка, депрессия.
• Лечение гипергидроза. В 10 случаях из 100 отмечается болезненность в зоне проколов. Намного реже случаются головные боли, усиленное выделение пота на других участках кожи, синяки, мышечная слабость.
• Устранение морщин между бровей. Менее, чем в 1% случаев могут проявиться асимметрия, мышечная слабость, сухость во рту, инфицирование тканей, судороги.

Негативные явления, связанные с работой мышц, постепенно проходят и самостоятельно, примерно через 2-3 месяца. Это обусловлено тем, что Ботокс постепенно выводится из организма. Менее, чем в 1% случаев у людей наблюдается привыкание к препарату. Оно проявляется в выработке антител, из-за чего эффективность подхода снижается. Для получения желаемого результата дозировки приходится повышать, но вместе с этим повышается и вероятность развития побочных эффектов.

Базовая инструкция по применению Ботокса от Аллерган

Проводить манипуляции с препаратом компании Аллерган может только сертифицированный специалист. Именно он рассчитывает дозировку продукта, исходя из результатов первичного осмотра. Вводится состав только внутримышечно, с помощью очень тонкой иглы.

Сама манипуляция выглядит следующим образом:

• Врач осматривает пациента, оценивает мимику и выраженность проблем, проводит с ним собеседование, позволяющее выявить противопоказания. Дозировка подбирается с учетом этих факторов и возраста клиента.
• Активное вещество восстанавливается с помощью 0,9% натрия хлорида. Готовый препарат подлежит к использованию в течение 24 часов после данной манипуляции. Для работы с каждым новым пациентом должна быть использована новая упаковка препарата.
• Проблемный участок кожи обрабатывают антисептиком. Если у человека высокий болевой порог, дополнительно рекомендуется применение местного анестетика. Намечаются точки ввода препарата.
• Ботокс Аллерган вводится в намеченные точки, после чего рабочая площадь еще раз обеззараживается.
• На последнем этапе в карточку пациента обязательно заносится вся информация о сеансе, вплоть до срока годности применяемого состава и его серийного номера.
• Следующие сеанс можно провести не ранее, чем через 3 месяца!

Следует обратить внимание на то, где и как в клинике хранится Ботокс Аллерган. Даже в запечатанном виде он должен лежать в морозильной или холодильной камере. Под действием тепла его свойства снижаются или исчезают. При попадании вещества на кожу нужно немедленно обработать участок гипохлоритом натрия и промыть большим количеством воды.

Соблюдение ряда правил позволит свести к минимуму потенциальные риски от применения Ботокса Аллерган. Для этого нужно:

1. За несколько дней или даже недель до сеанса отказаться от употребления алкоголя.
2. Сократить привычный объем выпиваемой жидкости, исключить из рациона копчености и соления.
3. Уменьшить физические нагрузки, если ранее они отличались повышенной интенсивностью.
4. За несколько дней до сеанса и в течение 3-4 недель после него отказаться от посещения солярия, сауны, бани.
5. В течение 6 часов после процедуры не делать наклонов вперед и вниз.

Вообще, всю подробную информацию об этапах подготовки и восстановления должен дать специалист. Если он этого не делает, лучше поискать себе другого косметолога.

Как не стать жертвой применения подделки?

Китайский Ботокс активно ввозится в нашу страну, несмотря на все предпринятые предосторожности. Поэтому нужно внимательно подходить к выбору клиники для проведения процедуры. Даже если на продукт имеются все документы и сертификаты, а коробочки выглядят «настоящими», следует обратить внимание на цену продукта. Когда она ниже рыночной стоимости, это должно настораживать.

На сегодняшний день в США стоимость 1 единицы продукта колеблется в пределах от 8 до 12 $. Исходя из этого, можно легко посчитать стоимость продукта в рублях. В среднем, для разглаживания морщин между бровями требуется около 25 единиц состава. На горизонтальные складки уходит около 30 единиц. Не стоит забывать о том, что курс рубля не стоит на месте, поэтому цена в рублевом эквиваленте может меняться в ту или иную сторону. Так что лучше определять, выдерживается ли показатель в зарубежной валюте.

Если клиника предлагает Аллерган по цене, которая ниже рыночной стоимости, это может указывать на использование подделки или тот факт, что у состава заканчивается срок годности. Обычно с целью реализации препарата маркетологи многих организаций придумывают различные акции. Конечно, здесь может и повезти, но лучше не рисковать.